FAQ TSVG

Beim Hausarztvermittlungsfall ist außer der 99873H zusätzlich auch immer die GOP für den Wartezeitzuschlag z. B. 18228C (beim Orthopäden, hier am 10. Tag) der jeweiligen Fachgruppe anzusetzen, ansonsten wird die 99873H gestrichen.

Wir bitten Sie zudem, künftig bei der Abrechnung von Hausarztvermittlungsfällen, das Datum der Terminvermittlung anzugeben (Feldkennung 4115). Bei unterschiedlichen TSVG-Arztgruppen sind – falls mehrere Hausarztvermittlungsfälle vorliegen – getrennte Scheine anzulegen.

Nein. Dies ist nicht notwendig. Die Überweisung beim Hausarztvermittlungsfall ist von der Hausarztpraxis genauso auszufüllen wie jede andere Überweisung. Es gelten in jedem Fall die entsprechenden Ausfüllhinweise der Vordruckvereinbarung. Die Angabe der BSNR des Überweisungsempfängers ist nur in der Abrechnungsdatei verpflichtend.

Nein. Die Zuschläge können von den an der Terminvermittlung beteiligten Haus,- Fach-, Kinderärzten und Psychotherapeuten nur abgerechnet werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• Es handelt sich um einen dringenden Termin und
• eine Terminvermittlung durch die Terminservicestelle oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) ist aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar.

Liegt der Termin erst am 24. Tag oder danach (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben (Feldkennung 5009).

Ja. Bei dringender Terminvermittlung an Kinderärzte mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung, die zur Abrechnung gemäß EBM-Kapitel IIIa, Abschnitt 4.4 oder 4.5 berechtigt sind, kann der Vermittlungszuschlag abgerechnet werden. Hierzu gehören:

• Kinderkardiologen
• Neuropädiater
• Kinder-Hämato-/Onkologen
• Kindergastroenterologen
• Kinderpneumologen
• Kinderrheumatologen
• Kindernephrologen und Dialyseärzte und
• Kinderendokrinologen.

Bitte beachten Sie: Nicht dazu zählen beispielsweise Kinderallergologen, Kinderchirurgen etc. Hier kann bei einer Terminvermittlung kein Zuschlag GOP 03008 bzw. 04008 EBM abgerechnet werden.

Sie bringen einen Vermittlungscode ausschließlich für die Terminvermittlung über die Terminservicestelle (TSS) an, wenn es sich um eine dringende, nicht verschiebbare Untersuchung handelt.  Der Vermittlungscode ist bei den meisten Fachgruppen Voraussetzung für die Patienten, um den Service der TSS in Anspruch nehmen zu können. Beim Hausarzt­vermittlungs­fall wird kein Code benötigt.

Ja. Einige Praxisverwaltungssysteme wandeln die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ für den Wartezeitzuschlag auf die Versicherten-, Grund-, oder Konsiliarpauschale um, dem Alter des Patienten entsprechend. Macht das Ihr PVS nicht, übernehmen wir als Kassenärztliche Vereinigung das bei der Bearbeitung Ihrer Abrechnung.

Der Gesetzgeber hat die Neupatientenregelung mit dem Ende des Jahres 2022 abgeschafft. Die extrabudgetäre Vergütung entfällt (bisherige Pseudo-GOP 99873E). Um den Wegfall der Neupatientenregelung zumindest teilweise auszugleichen, steigen die Zuschläge für Patienten, die die Terminservicestelle (TSS) vermittelt. Fachärzte und Psychotherapeuten können diese Zuschläge künftig auch dann abrechnen, wenn der Hausarzt oder der Kinder- und Jugendmediziner den Termin vereinbart hat. Gleichzeitig ändern sich die vorgegebenen Zeitfenster für die Terminvermittlung.

TSVG-Konstellationen ab Januar 2023

• TSS-Akutfall
• TSS-Terminfall
• Hausarztvermittlungsfall
• Offene Sprechstunde

Die Behandlung bei den verbliebenen TSVG-Konstellationen wird weiterhin extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Hausärztinnen und -ärzte erhalten für die zeitnahe Vermittlung des Facharzt-Termins 15 statt bislang 10 Euro.

Die Zahl der No-Shows (Nichterscheinen der Patienten) ist auch nicht anders als bei Terminen, die direkt bei den Praxen vereinbart werden. In der Vergangenheit lag die Quote zwischen 10 und 15 Prozent.

Sie können das Nichterscheinen von TSS-Patienten in der Software 116117 Terminservice im Mitgliederportal dokumentieren.

Sie können dies je Termin(-serie) im Webportal 116117 Terminservice individuell einstellen (unter „Bis wann darf der Termin frei buchbar im eTerminservice angeboten werden?“). Als Standardwert für diesen sogenannten minimalen Buchungsabstand sind zwei Tage voreingestellt.

Wenn Sie den minimalen Buchungsabstand nicht individuell anpassen, bedeutet das: Angebotene Termine, die zwei Tage vor dem Termindatum noch nicht von der Terminservicestelle gebucht wurden, können von Ihnen ohne Rückfrage und ohne dass Sie den Termin im 116117 Terminservice löschen müssen, anderweitig vergeben werden.

Um Überschneidungen kurz vor Ablauf dieser Frist zu vermeiden, empfehlen wir, sich die aktuelle Buchungssituation online im 116117 Terminservice ansehen.

Indem Sie den minimalen Buchungsabstand passend wählen, können Sie selbst beeinflussen, wie kurzfristig ein Termin für die Terminservicestelle oder einen hausärztlichen Kollegen buchbar sein soll. Das beeinflusst gleichzeitig, in welcher Höhe Ihnen der zeitgestaffelte extrabudgetäre Zuschlag zur Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale gezahlt werden kann.

Falls Sie ausschließlich Termine mit einem Buchungsabstand von sieben Tagen einstellen, können Sie niemals vom Wartezeitzuschlag „B“ (100 %) profitieren, da dieser nur möglich ist, wenn der Termin innerhalb von vier Tagen stattfindet. Es empfiehlt sich deshalb, sofern gewünscht und organisatorisch möglich, Termine so zu erstellen, dass der Termin bis möglichst kurz vor Terminbeginn buchbar bleibt.

TSS-Terminfall und Hausarztvermittlungsfall:

• B: Zuschlag 100 % (Termin spätestens am 4. Tag)
• C: Zuschlag 80 %(Termin spätestens am 14. Tag)
• D: Zuschlag 40 %(Termin spätestens am 35. Tag)

Sonderfall TSS-Aktufall:

• A: Zuschlag 200 %(Termin spätestens am Folgetag, wenn eine medizinische Ersteinschätzung der TSS die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat)

Den Wartezeitzuschlag „A“ (200 %) für den TSS-Aktufall kann es nur geben, wenn Sie das Häkchen bei „innerhalb 24 Stunden (Akut)“ gesetzt haben. In diesem Fall wird der eingestellte minimalen Buchungsabstand technisch komplett ignoriert. Der Zuschlag von 200 % wird nur gewährt, wenn Versicherte die 116117 kontaktieren und die dortige Ersteinschätzung bestätigt hat, dass ein Termin innerhalb von 24 Stunden erforderlich ist.

So kennzeichnen Sie TSVG-Fälle in der Praxissoftware:

Vermittlungsart/Kontaktart (KVDT-Feld; Feldkennung 4103)

• 1 = TSS-Terminfall 
• 2 = TSS-Akutfall (Terminvermittlung innerhalb von 24 Stunden)
• 3 = HA-Vermittlungsfall
• 4 = Offene Sprechstunde

Pseudo-GOP

• 99873T (vermittelt von Terminservicestelle)
• 99873H (vermittelt von Hausarzt)
• 99873O (offene Sprechstunde)

Wartezeitzuschlag bei Vermittlungsfällen

• GOP für Wartezeitzuschlag des jeweiligen EBM-Kapitels inkl. Buchstabensuffix 

Vermittlungscode

• nur bei Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS)

Leistungen für Patienten, die die Terminservicestelle (TSS) oder der Hausarzt vermittelt hat, werden extrabudgetär vergütet. Bei bestimmten Fachgruppen werden  Leistungen in der offenen Sprechstunde extrabudgetär vergütet. Allerdings gilt bei der offenen Sprechstunde eine Obergrenze.

Nein. Beim TSS-Terminfall macht es keinen Unterschied, wer bucht. Je nach Wartezeit, die der Patient auf den Termin warten muss, erhalten Sie einen extrabudgetären Zuschlag von bis zu 100 Prozent. Dies gilt für jeden Termin – ganz unabhängig davon, ob er durch Mitarbeitende der TSS oder über das Selbstbuchungsportal direkt durch den Patienten oder von einem Hausarzt per HAFA-Tool gebucht wurde.

Der Zuschlag von 200 Prozent für Akuttermine innerhalb von 24 Stunden wird allerdings nur gewährt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung (SmED) die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

Wenn Sie als Hausarzt einem Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vermitteln, erhalten Sie für diese Vermittlungstätigkeit einmalig 15 Euro extrabudgetär. Dazu müssen Sie angeben, an welche Praxis (BSNR) Sie den Patienten vermittelt haben. Voraussetzung: Der vermittelte Termin muss innerhalb von vier Kalendertagen bzw. bis maximal zum 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegen (ab dem 5. Kalendertag medizinische Begründung erforderlich).

Die Terminvermittlung ist auch zu einem Kinderarzt mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung möglich (Leistungen nach Kap. 4.4 und 4.5 EBM).

Der Bewertungsausschuss hat hierfür Zuschläge zu den Versichertenpauschalen eingeführt: Die GOP 03008 für Hausärzte bzw. GOP 04008 für Kinder- und Jugendmediziner. Die Angabe der Betriebsstättennummer (BSNR) des Überweisungsempfängers ist verpflichtend. Der Eintrag ist im entsprechenden KVDT-Feld (Feldkennung 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes") vorzunehmen.

Betriebsstättennummer finden: Die BSNR Ihrer Kollegen können Sie über unsere Arztsuche (Detailansicht der jeweiligen Praxis) abrufen.

Sie können für die von der Terminservicestelle (TSS) vermittelten Patienten einen Zuschlag auf die Versicherten- bzw. Grundpauschale ansetzen, mit dem die Vermeidung langer Wartezeiten belohnt wird.

Für die sogenannten Wartezeitzuschläge wurde im jeweiligen EBM-Kapitel der Fachgruppe bestimmte GOP eingeführt (siehe Merkblatt TSVG: Abrechnung und Vergütung). Diese Gebührenordnungsposition für den Zuschlag kennzeichnen Sie zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt. Seit Januar 2023 können Fachärzte und Psychotherapeuten diese Zuschläge auch abrechnen, wenn der Hausarzt oder der Kinder- und Jugendmediziner den Termin bei ihnen vereinbart hat.

Zuschläge TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall ab 2023

• A: 200 Prozent: Termin innerhalb von 24 Stunden (TSS-Akutfall)
  Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass seitens der Terminservicestelle eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist.
• B: 100 Prozent: Termin innerhalb von vier Tagen (TSS-Terminfall, Hausarztvermittlungsfall)
• C: 80 Prozent: Termin innerhalb von fünf bis 14 Tagen (TSS-Terminfall, Hausarztvermittlungsfall)
• D: 40 Prozent: Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen (TSS-Terminfall, Hausarztvermittlungsfall)

U-Untersuchungen

Für vermittelte Kinder­früherkennungs­untersuchungen (U-Untersuchugen) gibt es ebenfalls eine entsprechende Zusatzpauschale (GOP 01710), die nach der Wartezeit gestaffelt ist, und ebenfalls mit den Buchstaben B, C oder D, entsprechend der Wartezeit auf den Termin, zu kennzeichnen ist.

Ja, bei der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle trägt der Überweisungsempfänger im Abrechnungsdatensatz den Vermittlungscode ein (Feldkennung 4114). Beim Hausarztvermittlungsfall gibt es keinen Dringlichkeitscode.

Bei tatsächlicher Fallzahl werden alle RLV-relevanten Fälle des Abrechnungs­quartals herangezogen, um das Regelleistungsvolumen (RLV) zu berechnen. Fälle, die als Vermittlungsfälle gekennzeichnet sind (Kennzeichnung mit „H“ wie Hausarzt oder „T“ wie Terminservicestelle), bleiben bei der Ermittlung des RLV unberücksichtigt, ebenso wie Behandlungsfälle der offenen Sprechstunde (Kennzeichnung mit „O“ wie offene Sprechstunde). Diese TSVG-Konstellationen werden extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet (bei offener Sprechstunde maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle der Praxis).

Eine Dokumentation des vermittelten Termins in der Abrechnung ist nicht vorgesehen, die Betriebsstättennummer (BSNR) des Überweisungs­empfängers muss aber angegeben werden. Eine schriftliche Fixierung des Termins in der Patienten­dokumentation ist sicherlich hilfreich, falls es zu einer Prüfung kommen sollte.

Bei Vermittlung zwischen dem 5. und 23. Kalendertag ist die medizinische Begründung lediglich zu dokumentieren – ab dem 24. Kalendertag müssen Sie als Hausarzt zwingend eine medizinische Begründung in der Abrechnung anzugeben.

Der Arztgruppenfall wurde mit dem Terminservice- und Ver­sorgungs­gesetz (TSVG) eingeführt. Wichtig ist diese Falldefinition für Berufs­ausübungs­­­gemeinschaften (BAG) oder MVZ. Patienten, die von mehreren Ärzten/Psychotherapeuten derselben Fachgruppe in einer Praxis behandelt werden, lösen je Quartal nur einen Arztgruppenfall aus.

Alle Untersuchungen und Behandlungen, die Ärzte/Psycho­therapeuten derselben Fachgruppe in derselben Praxis innerhalb desselben Quartals am selben Versicherten erbringen (Arztgruppenfall), werden zu festen Preisen (extrabudgetär) von den Krankenkassen vergütet, wenn eine TSVG-Konstellation gegeben ist (Vermittlung über die Terminservicestelle, Hausarztvermittlungsfall, Offene Sprechstunde). Kooperieren in der Praxis mehrere Arztgruppen z. B. ein HNO-Arzt und ein Augenarzt, kann nur die Arztgruppe den Fall extrabudgetär abrechnen, die den Versicherten im Zuge einer TSVG-Konstellation betreut hat.

In Einzelpraxen sowie in fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ entspricht die Zahl der Arztgruppenfälle der Zahl der Behandlungsfälle.

Nein. Die Hausarztvermittlung innerhalb der BAG/MVZ ist rechtlich ausgeschlossen, da der Gesetzgeber für die Vermittlung dringlicher Termine beim Facharzt eine Überweisung fordert. Eine Überweisung innerhalb einer Praxis/Kooperation ist ausgeschlossen.

Damit Sie je nach Wartezeit die passende GOP abrechnen können, teilen wir Ihnen bei jeder Terminbuchung automatisch per System-Nachrichten aus der Software 116117 Terminservice den Tag mit, an dem der Patient die TSS kontaktiert hat. Aktivieren Sie daher unbedingt den gewünschten Benachrichtigungskanal (E-Mail oder Fax) in der Software 116117 Terminservice (Terminservicestelle (TSS) Benachrichtigungssystem »).

Mit der GOP 01710 ist der Zuschlag für die Durchführung von Früh­erkennungs­untersuchungen bei Kindern aufgrund einer TSS-Vermittlung im EBM abgebildet. Diese GOP ist in den Fällen berechnungsfähig, in denen am Behandlungstag ausschließlich Früh­erkennungs­untersuchungen bei Kindern (EBM-Abschnitt 1.7.1, ausgenommen Laborleistungen und J1) durchgeführt werden und keine Versichertenpauschale berechnet wird.

Die Höhe der Bewertung der GOP 01710 ist wie bei den anderen TSS-Zuschlägen abhängig von der Wartezeit auf einen Termin und daher entsprechend mit den Buchstaben B, C oder D zu kennzeichnen.

Bei den sonstigen Kostenträgern (SKT) ist die Pseudo-GOP 99873H/T/O zunächst ohne Relevanz, da die Mengenbegrenzung des HVM nicht für sonstige Kostenträger gilt. Die Leistungen werden somit sowieso immer zu 100 Prozent vergütet. Um insbesondere die Wartezeitzuschläge bei der TSS-Terminvermittlung bzw. im Hausarztvermittlungsfall abrechnen zu können, ist die Kennzeichnung mit der Pseudo-GOP allerdings bei den SKT dennoch erforderlich (je nach Fachgruppe z. B. 03010B, 13548C…).

Ja, die GOP 03008/04008 ist auch bei sonstigen Kostenträgern abrechenbar.

Ja, wenn die Grundpauschale abgerechnet wird und der Termin spätestens am 35. Tag ab der Kontaktaufnahme des Patienten mit der TSS liegt.

Ja.

Die Terminservicestelle (TSS) der KV soll Patienten innerhalb einer Woche zu Haus- und Fachärzten sowie Psychotherapeuten vermitteln.

Ja. Ausgenommen sind lediglich Laboruntersuchungen des Kapitels 32 EBM.

Insbesondere „Fachärzte der grundversorgenden und wohnortnahen Versorgung“ müssen mindestens fünf offene Sprechstunden pro Woche anbieten. Patienten benötigen für diese Zeiten keine Überweisung und auch keine Terminvereinbarung.

Arztgruppen mit Pflicht zu offenen Sprechstunden:

• Augenärzte
• Chirurgen, Kinderchirurgen, Plastische und Ästhetische Chirurgen
• Gynäkologen
• HNO-Ärzte
• Hautärzte
• Kinder- und Jugendpsychiater
• Nervenärzte / Neurologen / Neurochirurgen
• Orthopäden
• Psychiater
• Urologen

Haus- und Kinderärzte sind nicht betroffen.

Für bis zu fünf offene Sprechstunden pro Kalenderwoche erfolgt die Vergütung extrabudgetär. Der Bewertungsausschuss hat hier eine Obergrenze eingeführt: Maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis (aktuelles Quartal) werden als offene Sprechstunde extrabudgetär bezahlt.

So kennzeichnen Sie den Abrechnungsschein als „Offene Sprechstunde“:

• KVDT-Feld 4103 (Vermittlungsart/Kontaktart): „Offene Sprechstunde“
• Pseudo-GOP 99873O („O“ wie offene Sprechstunde)

Ärzte dieser Fachgruppen müssen die Zeiten ihrer offenen Sprechstunden veröffentlichen (z. B. Anrufbeantworter, Aushang oder Homepage) sowie ihrer KV mitteilen. Die KV ist verpflichtet, auf ihrer Internetseite ebenfalls über die offenen Sprechstundenzeiten der Praxen zu informieren.

Hinweis: Fachgruppen ohne Verpflichtung zu offenen Sprechstunden haben keinen Anspruch auf diese extrabudgetäre Vergütung.

Für die Arztgruppen, die offene Sprechstunden anbieten müssen, gilt:

Soweit ein Vertragsarzt durch seine Zulassung zur Erbringung von offenen Sprechstunden verpflichtet ist, gilt dies unabhängig davon, ob er darüber hinaus eine erweiterte Zulassung innehat. Der Vertragsarzt hat in diesem Fall entsprechend anteilig offene Sprechstunden zu erbringen.

Ja. Die KVen haben den gesetzlichen Auftrag zu prüfen, ob Vertragsärzte und Psychotherapeuten ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Bei Nichteinhaltung der Mindestsprechstunden sind disziplinarische Maßnahmen auf Vorgabe des Gesetzgebers grundsätzlich möglich.

Niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten müssen ab Inkrafttreten des TSVG (11. Mai 2019) mindestens 25 Sprechstunden pro Woche für gesetzlich Versicherte anbieten (§ 19a Ärzte-ZV, § 95 SGB V):

• Zeit für Hausbesuche und ambulante OPs wird angerechnet.
• 25 Stunden pro Woche gelten bei vollem Praxissitz, bei halbem Sitz die Hälfte.
• Pflicht gilt für angestellte Ärzte entsprechend des vom Zulassungsausschuss genehmigten Tätigkeitsumfangs entsprechend.

Ja.

Ja. Alle Behandlungsleistungen, die nach Anhang 3 EBM mit Prüfzeiten belegt sind, werden auch in den TSVG-Fällen im Zeitprofil berücksichtigt. Extrabudgetäre Leistungen erfahren diesbezüglich keine Sonderbehandlung.

Lediglich die neuen Wartezeitzuschläge sind ohne Zeiten und bleiben damit unberücksichtigt.