Hybrid-DRG

Ambulante Operationen nach § 115f SGB V abrechnen

Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind spezielle Fallpauschalen für ambulante Operationen. Diese neue Vergütungssystematik wurde für medizinische Eingriffe entwickelt, die sowohl Krankenhäuser als auch Vertragsarztpraxen erbringen.

Um Hybrid-DRG-Leistungen mit uns abrechnen zu können, müssen Sie die KVBW beauftragen. Die Abrechnung für die Quartale 1/2024 bis 4/2024 erfolgt dann über Ihre reguläre Quartalsabrechnung (Übergangsregelung). Senden Sie uns dazu bitte folgendes Formular ausgefüllt und unterzeichnet zu (ggf. zusätzlich Selbsterklärung).

Hybrid-DRG-Abrechnungserklärung

Auftrag zur Abrechnung von Leistungen der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG) nach § 115f SGB V über die KVBW

Hybrid-DRG Selbsterklärung Anästhesisten

Ergänzung zur Hybrid-DRG-Erklärung für die Fachgruppe Anästhesiologie

Abrechnungspartner Hybrid-DRG: Warum die KV?

Es gibt mehrere Vorteile, wenn Sie Hybrid-DRG 2024 über die KVBW abrechnen:

Komfort:

  • Abrechnung „all in one“: Die Abrechnung über die KV ist deutlich einfacher und zeitsparender als die Einzelabrechnung mit den Krankenkassen.
  • Weniger Bürokratie: Gewohnte und bewährte Prozesse und Abläufe mit der KV als absolut verlässlicher Partner. Die Bündelung der Abrechnung über den bekannten Weg der KVDT-Abrechnung reduziert Ihren Verwaltungs­aufwand.
  • Höhere Transparenz: Nachweis in Honorarunterlagen und Honorarbescheid wie gewohnt. Sie haben jederzeit Zugriff auf Ihre Abrechnungsdaten und können diese für Ihre Praxisanalysen nutzen, ohne dass Sie überwachen müssen, ob und wann Zahlungen anderer Anbieter eingehen.

Service:

  • Wir unterstützen Sie ganz individuell dabei, die Hybrid-DRG korrekt abzurechnen. Fällt uns in Ihrer Abrechnung etwas auf, nehmen wir umgehend Kontakt zu Ihnen auf und machen kurzfristig Änderungen möglich.
  • Wir stehen mit unserer Abrechnungsberatung für sämtliche Fragen in diesem Zusammenhang zur Verfügung.

Rahmenbedingungen & Ausblick

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Ärzte, die über eine Genehmigung zum ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügen und die KVBW mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragt haben.

Anästhesisten ohne KV-Genehmigung zum ambulanten Operieren ermöglichen wir als KVBW ebenfalls die Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen. Zusätzlich zur Abrechnungs­erklärung weist diese Gruppe die laut Gesetz notwendigen formalen Voraussetzungen über eine entsprechende Selbsterklärung nach.

Berechtigte Leistungserbringer sind:

  • an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (inkl. Ermächtigte)
  • Belegärzte
  • medizinische Versorgungszentren (MVZ) 
  • ambulante OP-Zentren 
  • Praxiskliniken 
  • zugelassene Krankenhäuser

wenn die Qualitätsvoraussetzungen zum ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1 Satz 5 SGB V erfüllt werden (Ausnahme Anästhesisten mit Vorlage der Selbsterklärung).

Es gilt der allgemeine Verwaltungs­kostensatz von 2,57 Prozent (Stand März 2024)

Die Abrechnung erfolgt ab dem 1. Januar 2025 anders als in der jetzigen Übergangsphase unabhängig vom Quartals­rhythmus. Dafür entwickeln wir gerade ein Online-Abrechnungsverfahren im Mitglieder­portal. Wichtig für Sie: Wir als KVBW bleiben gerne weiterhin Ihr Partner, der die Abrechnung mit sämtlichen Krankenkassen für Sie managt. Ab Januar 2025 bieten wir Ihnen ein neues Abrechnungs­verfahren an, das Ihnen einen kontinuierlichen Liquiditäts­fluss sowie eine gesonderte Abrechnungs­information bietet.

„Sonstige Kostenträger“ (Sozialamt, Bundeswehr usw.) bieten bisher kein technisches Verfahren für die Abrechnung von Hybrid-DRG an. Die Abrechnung der Hybrid-DRG kann daher ab 2025 nur bei gesetzlich Kranken­versicherten (GKV) erfolgen. Eine Abrechnung zu Lasten „Sonstiger Kostenträger“ ist ausgeschlossen.

Hybrid-DRG abrechnen in der Übergangszeit: So geht's

Haben Sie einen Eingriff aus einem der entsprechenden Leistungsbereiche vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt. Sammeln Sie die erforderlichen Daten, um die korrekte Hybrid-DRG zu ermitteln:

  • Alter und Geschlecht des Patienten
  • OPS-Code (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung)
  • ICD-10-Codes der Haupt- und Nebendiagnosen
  • ggf. weitere Angaben (Ausfüllfelder im Grouper beachten!)

DRG-Systeme gruppieren Behandlungsfälle anhand von Diagnosen, Risiko­faktoren und der durchgeführten Eingriffe gruppiert. Dies ermöglicht es, gleichartige medizinische Fälle zu identifizieren und in einer gemeinsamen Abrechnungs­gruppe zusammenzufassen (Grouping).

  • Geben Sie die oben genannten Daten in Ihre Grouper-Software ein.
  • Die Software ermittelt die zutreffende Hybrid-DRG und vergibt den entsprechenden Code.
  • Rechnen Sie den Eingriff mit der ermittelten Hybrid-DRG ab.
  • ­­Legen Sie einen separaten Abrechnungsschein in Ihrer Praxissoftware an.
  • Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo-GOP für die Hybrid-DRG an (siehe Tabelle der Pseudo-GOPs) an.
  • Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig. Ausnahme: postoperative Leistungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 durch den Operateur – siehe „Prä- und postoperative Leistungen richtig kennzeichnen“).
  • Geben Sie wie gehabt den jeweiligen OPS-Schlüssel an (Feldkennung 5035).
  • Geben Sie die Hauptdiagnose (ICD-Code), die den Eingriff begründet, im freien Begründungstext der Pseudo-GOP (Feld 5009) an. Kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose mit einem vorangestellten #. Es ist folgendes Format zu verwenden: #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#) Das „H_“ vor dem ICD-10-Schlüssel ist zwingend anzugeben.
    Beispiel: Pseudo-GOP 83001 (5-530.00) (#H_K40.00#)
  • Geben Sie die Nebendiagnosen mit einem vorangestellten N_ ein.

Für jede Hybrid-DRG gibt es eine Pseudo-Gebührenordnungsposition.

GOPBezeichnung der Hybrid-DRGBewertung in Euro
83001G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm2.021,82
83002G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC1.965,05
83003G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC1.653,41
83004I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre1.072,95
83005I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre909,25
83006J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre1.038,17
83007L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre1.189,09
83008L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre1.791,58
83009L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre1.412,05
83010N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre1.554,58
83011N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff1.587,73
83012N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre1.458,20
  • Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Eine Hybrid-DRG umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung, umfasst also beispielsweise die Anästhesie (einschl. Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologische und radiologische Leistungen, die intraoperativ bzw. unmittelbar
    postoperativ erforderlich sind. Idealerweise vereinbaren Sie vor der Leistungserbringung schriftlich, wer die Hybrid-DRG abrechnet, wenn Sie in einem Hybrid-DRG-Abrechnungsfall mit anderen Ärzten z. B. einem Anästhesisten kooperieren.
  • Nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, stattfinden. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Haus- und Fachärzte können prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen. Die Regelung ist vorerst auf ein Jahr befristet.

Bitte beachten Sie die Besonder­heiten bei der Abrechnung von prä- und post­operativen Leistungen im Zusammen­hang mit Hybrid-DRG-Eingriffen. Diese Kennzeichnungen sind erforderlich, um die betreffenden Leistungen zweifelsfrei dem Hybrid-DRG-Sektor zuordnen zu können. Bitte informieren Sie auch Ihre Kolleginnen und Kollegen, die bei Ihren Eingriffen in die Vor- oder Nach­behandlung ein­gebunden sind, entsprechend:

Prä-OP

Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe des OPS sowie der GOP 99115.
Hausärzte rechnen die präoperativen Untersuchungen wie gewohnt je nach Alter des Patienten über die GOP 31010 bis 31013 auf einem separaten Schein ab, ergänzen den OPS und zur Kennzeichnung die Pseudo-GOP 99115.

Post-OP

Für die postoperative Behandlung stehen die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM zur Verfügung. Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM. Die postoperative Überwachung ist von der Hybrid-DRG umfasst und kann nicht separat abgerechnet werden.

Post-OP durch Operateur

In diesem Fall wird die Post-OP auf demselben Schein wie die Hybrid-DRG frühestens einen Tag nach der OP abgerechnet. 

Operateure, welche die Hybrid-DRG-Eingriffe direkt mit den Krankenkassen oder über Drittanbieter abrechnen statt mit der KV, geben bitte bei der Post-OP unter Angabe des OPS auf einem separaten Schein auch die Pseudo-GOP 99115 an.

Post-OP auf Überweisung

Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 99115.

Die Überweisungs­empfänger rechnen die postoperative Behandlung  wie gewohnt je nach OPS-Kode über die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM und mit Angabe des OPS (FK 5035) und im Datumsformat den OP-Tag (FK 5034) (Angabe in Verbindung mit der Post-OP-GOP) sowie der Pseudo-GOP 99115 auf diesem Überweisungsschein ab.

Haus- und Facharztpraxen können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall wird keine Überweisung benötigt.

Post-OP bei besonderen Prozeduren

Der Hybrid-DRG Katalog kann auch Eingriffe enthalten, die nicht zum Kapitel 31 des EBM gehören. In diesen Sonderfällen (OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung ist nicht im Anhang 2 des EBM enthalten) ist zusätzlich zu der GOP 99115 die GOP 88110 anzugeben. Hierbei gibt es für den Operateur die Post-OP GOP 31611 und für den Überweisung annehmenden Facharzt die GOP 31610 sowie für den Haus-/Kinderarzt die GOP 31600.

Wenn Sie die als Hybrid-DRG abrechenbaren Leistungen tatsächlich als Hybrid-DRG und nicht über den EBM abrechnen, sind Sie auf der sicheren Seite, Ihre Vergütung von den Krankenkassen zu erhalten.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hält zwar grundsätzlich an seiner bisherigen Position fest, wonach eine alternative Abrechnung von Hybrid-DRG-fähigen Leistungen über den EBM nach dem Gesetzes­wortlaut nicht eindeutig ausgeschlossen ist. Jedoch sieht das BMG nun im Ergebnis einer Auslegung des Gesetzes doch einen möglichen Abrechnungs­ausschluss von Hybrid-DRG-fähigen Leistungen über den EBM. Das Risiko eines nachfolgenden Rechts­streits mit allen erheblichen Folge­problemen bei Abrechnung über den EBM stufen wir als hoch ein. Hilfe­stellung bei der Beurteilung, ob ein bestimmter Eingriff als Hybrid-DRG abrechenbar ist oder nicht, erhalten Sie auch von vielen Berufs­verbänden.