Vorhaltepauschale für Hausärzte

Wissenswertes zu den Änderungen ab 1. Januar 2026

Zum 1. Januar 2026 treten Anpassungen bei der Vorhaltepauschale für Hausärzte in Kraft. Die Pauschale ist weiterhin Bestandteil der hausärztlichen Vergütungsstruktur. Es gibt jedoch in einzelnen Berechnungsparametern und Vorgaben Anpassungen. Hinzu kommt ein gestaffelter Zuschlag zur Vorhaltepauschale. Durch diese Maßnahmen soll die hausärztliche Grundversorgung stärker gefördert werden.

Die Vorhaltepauschale

Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040 der derzeitigen Vorhaltepauschale bleibt bestehen. Sie wird zum 1. Januar 2026 jedoch von 138 auf 128 Punkte abgesenkt. Hausärzte erhalten die Vorhaltepauschale weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben.

Eine neue Regelung (ab 1. Januar 2026) betrifft unter anderem die Impfaktivität:
Hausarztpraxen, die mindestens zehn Schutzimpfungen pro Quartal durchführen, erhalten die Vorhaltepauschale in voller Höhe. Unterschreiten sie diese Anzahl, wird die Bewertung der GOP 03040 um 40 Prozent abgesenkt. Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind sogenannte Schwerpunktpraxen.

Auf einen Blick

  • Vorhaltepauschale GOP 03040 weiterhin einmal im Behandlungsfall und im Quartal als Zuschlag zur Versichertenpauschale
  • mehr als 1.200 Behandlungsfälle (Quartal)
    → Erhöhung der GOP 03040 um 9 Punkte (bisher 13 Punkte)
  • weniger als 400 Behandlungsfälle (Quartal)
    → Reduktion der GOP 03040 um 13 Punkte
  • weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal (neue Regelung ab 01.01.2026)
    → Reduktion der GOP 03040 um 40 Prozent

Es gilt wie vorher auch, dass die Bewertung der GOP davon abhängt, ob Sie Ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Gemessen wird dies an der Zahl Ihrer Behandlungsfälle (BHF). In die Gesamtzahl der BHF fließen auch weiterhin Fälle mit der Pseudo-GOP 88192/88194 ein.

Praxis mit 390 KV-Fällen und 600 Pseudo-GOP-Fällen bei vollem Versorgungsauftrag
⇒ Insgesamt 990 Fälle; die GOP 03040 wird mit 128 Punkten bewertet (kein Auf- oder Abschlag).

Praxis mit 1.000 Fällen bei einem halben und einem ganzen Versorgungsauftrag
⇒ Die GOP 03040 wird mit 128 Punkten bewertet (kein Auf- oder Abschlag).

Praxis mit 1.300 Fällen bei vollem Versorgungsauftrag
⇒ Die GOP 03040 wird um 9 Punkte erhöht – von 128 auf 137 Punkte.

Der Zuschlag zur Vorhaltepauschale

Ergänzend zur Vorhaltepauschale (GOP 03040), wird ab 1. Januar 2026 ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung eine Mindestanzahl von Kriterien erfüllt sein muss. Wie bisher werden die Vorhaltepauschale sowie die entsprechenden Zuschläge seitens der KVBW für Sie zugesetzt, sofern Sie die Kriterien erfüllen.

  • Praxen, die mindestens zwei bis maximal sieben der in der folgenden Tabelle aufgeführten Kriterien erfüllen, erhalten einen Zuschlag (GOP 03041) von zehn Punkten zur GOP 03040 (128 plus zehn Punkte).
  • Werden mindestens acht Kriterien von einer Praxis erfüllt, erhält diese einen Zuschlag (GOP 03042) von 30 Punkten zur GOP 03040 (128 plus 30 Punkte).
Kriterium Höhe Kriterium
1 Haus- und Pflegeheimbesuche
(GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105)		 mind. 5 Prozent*
2 Geriatrische/pallia­tiv­medizin­ische
Versorgung
(GOP der EBM-Abschnitte 3.2.4, 3.2.5 und 37.3, 30980 und/oder 30984)		 mind. 12 Prozent*
3 Kooperation mit Pflegeheimen
(GOP des EBM-Abschnittes 37.2)		 mind. 1 Prozent*
4 Schutzimpfungen
gemäß Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des
G-BA		 mind. 7 Prozent* im 1. bis 3. Quartal
mind. 25 Prozent* im 4. Quartal
5 Kleinchirurgie/Wundversorgung/
postoperative Behandlung
(GOP 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02312, 02313 und/oder 31600)		 mind. 3 Prozent*
6 Ultraschalldiagnostik des Abdomens und der Schilddrüse
(GOP 33012 und/oder 33042)		 mind. 2 Prozent*
7 Hausärztliche Basisdiagnostik
Langzeitblutdruckmessung und/oder Langzeit-EKG und/oder Belastungs-EKG und/oder Spirographie (GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330)		 mind. 3 Prozent*
8 Videosprechstunde
(GOP 01450)		 mind. 1 Prozent*
9 Zusammenarbeit Das Kriterium gilt als erfüllt bei einer fach­gleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Hausärzten oder der Teilnahme an Qualitätszirkeln.
10 Praxisöffnungszeiten Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden an folgenden Tagen:
  • Mittwoch ab 15 Uhr und/oder
  • Freitag ab 15 Uhr und/oder 
  • mindestens einem Werktag außerhalb der regulären Arbeitszeiten, das heißt entweder vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr

*aller Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 („kollektivvertragliche Behandlungsfälle“)

Bei den Kriterien handelt es sich um Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung. Für bestimmte Kriterien wurden mengenbezogene Mindestanforderungen festgelegt. Diese beziehen sich auf alle Behandlungsfälle der Praxis gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1, in denen ein Arzt gemäß Nr. 1 der Präambel 3.1 des EBM vertragsärztliche Leistungen durchgeführt und abgerechnet hat.

Verdeutlichung einiger Kriterien durch Beispiele

Zur Verdeutlichung dreier Kriterien dienen die folgenden Praxis-Beispiele, die mit 1.000 Behandlungsfällen pro Quartal dargestellt sind:

Um dieses Kriterium zu erfüllen, muss die Praxis so viele Leistungen erbringen und abrechnen, dass sie mindestens fünf Prozent der gesamten Behandlungsfälle ausmachen. Bei 1.000 Behandlungsfällen bedeutet das: 50 Besuche im Quartal.
Dabei gilt: Wenn ein Patient im selben Quartal mehrfach besucht wird, zählt jeder dieser Besuche als einzelne Leistung. Berücksichtigt werden sowohl vom Arzt persönlich durchgeführte Besuche als auch solche, die durch qualifiziertes Praxispersonal erfolgen.

Voraussetzung ist, dass die abgerechneten Leistungen mindestens drei Prozent aller Behandlungsfälle der Praxis betreffen. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind das 30 Untersuchungen – unabhängig davon, um welche Art der Untersuchung es sich handelt (z. B. Langzeitblutdruckmessung, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG oder Spirografie). Damit wären beispielsweise auch 30 durchgeführte Spirografien (GOP 03330) ausreichend.
Wichtig: Werden bei einem Patienten mehrere dieser Untersuchungen innerhalb eines Quartals durchgeführt, zählt jede einzelne Leistung, nicht die Anzahl der Patienten.

Für dieses Kriterium gelten unterschiedliche Vorgaben pro Quartal:

  • Für das 1., 2. und 3. Quartal gilt, dass die abgerechneten Impfungen mindestens sieben Prozent der Behandlungsfälle ausmachen müssen, was bei 1.000 Fällen 70 Impfungen entspricht.
  • Im 4. Quartal ist wegen der Grippeschutzimpfungen eine Quote von mindestens 25 Prozent nötig, das sind bei 1.000 Fällen mindestens 250 Impfungen.

Gezählt werden hierbei alle durchgeführten und abgerechneten Impfungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA, einschließlich der regional vereinbarten GOP des Kapitels 89 sowie der COVID-19-Impfungen. Auch wenn ein Patient im selben Quartal mehrere Impfungen erhält (z. B. Influenza-, COVID-19-, RSV- oder wiederholte FSME-Impfungen), zählt jede Impfung einzeln.

Wenn Sie die Kriterien 9 und 10 nicht erfüllen, müssen Sie dies seitens der Praxen mittels einer der beiden Pseudo-GOPs auf einem beliebigen Schein in der Abrechnung kennzeichnen.

  • 99809 – Pseudo-GOP: Praxis erfüllt nicht Kriterium 9 für den Zuschlag zur Vorhaltepauschale (Teilnahme Qualitätszirkel (QZ) und/oder fachgleiche BAG)
  • 99810 – Pseudo-GOP: Praxis erfüllt nicht Kriterium 10 für den Zuschlag zur Vorhaltepauschale (Praxisöffnungszeiten)

Besonderheiten für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen gelten zwei Ausnahmeregelungen.

  • Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Mindestanzahl der Kriterien erfüllen zu müssen. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen.
  • Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.

Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen im Sinne dieser Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (Leistungen des EBM-Kapitel 30.10: GOP 30920, 30922 und 30924) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen. Die Anerkennung eines Schwerpunktes ist gegenüber der KV nicht gesondert zu beantragen. Eine Ausweitung auf weitere fachliche Schwerpunkte ist nicht möglich.

Letzte Aktualisierung: 13.11.2025