Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Besondere Verordnungsbedarfe (früher: Praxisbesonderheiten) sind für schwer kranke Patienten gedacht, die Heilmittel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß benötigen. Die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe fließen zunächst in das Verordnungsvolumen der Praxis ein, werden aber in der Regel vor Einleitung einer Heilmittel-Richtwertprüfung abgezogen. Nur wenn nach diesem Abzug die Auffälligkeitsgrenze von 25 % noch überschritten ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.

ICD-Code und Indikationschlüssel aufs Rezept

Besondere Verordnungsbedarfe werden durch das Auftragen des ICD-10-Codes und der entsprechenden Diagnosegruppe auf dem Heilmittelrezept gekennzeichnet. Außerdem sind die jeweils angegebenen Hinweise/Spezifikationen in der Liste der besonderen Verordnungsbedarfe zu beachten: Die Anerkennung als besondere Verordnungsbedarfe ist teilweise zeitlich befristet.

Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.

Der langfristige Heilmittelbedarf ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Die Kosten dieser Verordnungen werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis hinzugerechnet und unterliegen nicht der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwertprüfung). Damit dies gewährleistet ist, muss eine Diagnose (ICD-10-Code) im Zusammenhang mit einem in der Diagnoseliste (Besondere Verordnungsbedarfe/langfristiger Heil­mittel­bedarf) gelisteten Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung genannt sein. Auch bei diesen Verordnungen ist auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.

Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass die Erkrankung Ihres Patienten auf keiner der Diagnoselisten (besondere Verordnungsbedarfe/ langfristiger Heilmittelbedarf) enthalten ist und dennoch ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.

Verursacht die Erkrankung eine schwere und langfristige Schädigung und macht sie eine fortlaufende Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr erforderlich, kann der Patient bei seiner Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heil­mittel­bedarfs beantragen. Das Antragsverfahren wird in der G-BA-Patienteninformation langfristiger Heilmittelbedarf beschrieben.