FAQ Heilmittel

Neues Verordnungsformular (Muster 13)

• ein Verordnungsformular (Muster 13) für alle Heilmittelverordnungen:
  • Physiotherapie
  • Podologie
  • Stimm-, Sprech-, Sprach- sowie Schlucktherapie
  • Ergotherapie
  • Ernährungstherapie
    
    
• längere Frist für Therapiebeginn
  Der Behandlungsbeginn wurde auf 28 Kalendertage ab Ausstellung der Verordnung verlängert. Ein dringlicher Beginn der Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen kann gekennzeichnet werden.
• Regelfallsystematik entfällt
  Die bisherige Regelfallsystematik mit Erst-, Folge- und Verordnung außerhalb des Regelfalls wird durch einen Verordnungsfall mit orientierender Behandlungsmenge (OBM) abgelöst (Ausnahmen: Bei Podologie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt). Es gibt keine Verordnungen außerhalb des Regelfalls mehr, dadurch ist auf dem Vordruck auch keine Begründung mehr notwendig. Mit dem Wegfall der Verordnung außerhalb des Regelfalls entfällt auch das dazugehörige Genehmigungsverfahren durch die Krankenkassen.
• Heilmittel werden nur noch zwischen vorrangige und ergänzende unterschieden: Die bisher als „optionale” Heilmittel eingestuften Therapiemöglichkeiten sind in die vorrangigen Heilmittel integriert.
• Heilmittel kombinierbar
  Soweit im Heilmittelkatalog vorgesehen, können bei der Physio- und Ergotherapie künftig bis zu drei vorrangige sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig auf einem Rezept verordnet werden (beispielsweise 3 x MT, 3 x KG, 6 x Heißluft).
• Behandlungseinheiten aufteilbar
  Bei der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlung auf einem Rezept aufgeteilt bzw. kombiniert werden (z. B. 5 x Sprech- und Sprachtherapie-45, 5 x Sprech- und Sprachtherapie-Gruppe-90).
• Behandlungsfrequenz variabel
  Die Therapiefrequenz kann auch als Frequenzspanne, z. B. „1–3 x wöchentlich” angegeben werden. Die Angaben zur Therapiefrequenz auf der Verordnung sind für die Therapeuten bindend.
• Zwölf-Wochen-Zeitraum bei besonderem Verordnungsbedarf
  Die Verordnungen bei Diagnosen, die zu den besonderen Verordnungsbedarfen gezählt werden, können gleich ab der ersten Verordnung für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden. Die Höchstmenge der Behandlungseinheiten auf der Verordnung bemisst sich entsprechend der wöchentlichen Therapiefrequenz. Bisher war das nur für Verordnungen möglich, die dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden.
• Korrekturen möglich
  Die neue Anlage 3 der Richtlinie regelt die Anforderungen für nachträgliche Änderungen auf der Verordnung bei unvollständigen oder fehlenden Angaben.

Was bei der Verordnung zu beachten ist

• Verordnungsfall immer arztbezogen
  Ein Verordnungsfall = ein Arzt (LANR) + ein Patient + ein ICD-10-GM-Code (erste drei Stellen identisch) + eine Diagnosegruppe gemäß Heilmittelkatalog.
• Verordnungsdatum zählt
  Statt eines behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen gibt es künftig ein verordnungsfreies Intervall. Entscheidend ist das Datum der letzten Heilmittelverordnung. Ein neuer Verordnungsfall beginnt nach einem verordnungsfreien Zeitraum von 6 Monaten ab Ausstellungsdatum der letzten Verordnung. Damit startet auch die orientierende Behandlungsmenge, die von Ihrer Verordnungssoftware automatisch bemessen wird und jederzeit eingesehen werden kann, wieder neu.
• Diagnosegruppen vereinfacht
  Die Diagnosegruppen werden vor allem im Bereich Physiotherapie zusammengefasst bzw. neu zugeordnet (von 22 auf 13) – z. B. aus WS1 und WS2 wird WS, aus EX1, EX2, EX3 und EX4 wird EX.
• Leitsymptomatik flexibler
  Sie können entweder eine oder mehrere Leitsymptomatiken buchstabenkodiert (a, b, c) oder als Klartext eingeben. Alternativ kann auch eine vergleichbare, patientenindividuelle Leitsymptomatik als Freitext angegeben werden.
• Schlucktherapie eigenständig
  Die Schlucktherapie kann als eigenes Heilmittel gezielt verordnet werden.

Ja. Seit dem 1. Januar 2021 erfolgt die Verordnung aller Heilmittel (Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprech-, Sprach- sowie Schlucktherapie, Ergotherapie und Ernährungstherapie) auf der neuen Heilmittelverordnung (Muster 13).

Es wurde keine Übergangsfrist vereinbart; alte Heilmittelformulare sind somit nicht mehr gültig. 

Der Heilmittelkatalog gibt eine „Höchstmenge je Verordnung” an, das heißt, dass pro Heilmittelrezept beispielsweise bei WS oder EX höchstens „bis zu 6x/VO” verordnet werden dürfen. Allerdings muss die Höchstmenge nicht ausgeschöpft werden, z. B. sind auch nur drei statt sechs Einheiten möglich. Das kann aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sogar empfehlenswert sein, wenn diese Menge aus ärztlicher Sicht ausreichend ist.

Bei Physiotherapie und Ergotherapie können pro Verordnung bis zu drei „vorrangige” Heilmittel verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese vorsieht. Bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden.

Soweit es medizinisch erforderlich ist, kann dazu ein „ergänzendes” Heilmittel verordnet werden. Dabei orientiert sich die Höchstmenge der Behandlungseinheiten des ergänzenden Heilmittels an der Anzahl der Behandlungseinheiten der vorrangigen Heilmittel. Für die Bemessung der orientierenden Behandlungs­menge spielen ergänzende Heilmittel keine Rolle.

Sind Verordnungen dem besonderen Verordnungsbedarf oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet, können ab der ersten Verordnung die notwendigen Heilmittel auf einem Rezept für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal. 

Die Zahl der Behandlungen bei einer Diagnose ergibt sich aus der orientierenden Behandlungsmenge. Diese gibt der Heilmittelkatalog indikationsbezogen vor und definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Sie dient zur Orientierung. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, können bei medizinischer Notwendigkeit und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall weitere Behandlungen verordnet werden.

Für die podologische Therapie und die Ernährungstherapie sind im Heilmittelkatalog keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt. 

Für Diagnosen, die den besonderen Verordnungsbedarfen oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden, hat die orientierende Behandlungsmenge keine Bedeutung. 

Sind weniger als sechs Monate seit dem Ausstellungsdatum Ihrer letzten Verordnung vergangen, sollten Sie bezüglich der orientierenden Behandlungsmenge Ihre bisher verordneten Behandlungen im Blick behalten. Bei medizinischer Notwendigkeit können Sie nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge weitere Behandlungseinheiten verordnen.

Haben Sie die letzte Verordnung bei gleicher Erkrankung vor mehr als sechs Monaten ausgestellt, beginnt ein neuer Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge startet von vorne.

Ein Verordnungsfall = ein Arzt (LANR) + ein Patient + ein ICD-10-GM-Code (die ersten drei Stellen sind identisch) + eine Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog (auch wenn sich die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen).

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppe/n auf, kann dies weitere Verordnungsfälle auslösen.

Es können bis zu drei Leitsymptomatiken nach dem Heilmittelkatalog angegeben werden, buchstabenkodiert (a, b oder c) oder als Klartext.

Alternativ besteht die Möglichkeit, eine patientenindividuelle Leitsymptomatik mit einem Freitext anzugeben. Diese muss mit den im Heilmittelkatalog aufgeführten Regelbeispielen a), b) oder c) vergleichbar sein. Es können auch mehrere Leitsymptomatiken angegeben werden.

Nein. Obwohl es um die gleiche postoperative Diagnose (Vorhandensein einer Kniegelenkprothese (Z96.65 und Z98.8)) geht, handelt es sich bei der Verordnung der Physiotherapie um die unterschiedlichen Diagnosegruppen EX und LY und somit um zwei getrennte Verordnungsfälle. Sie stellen dafür zwei Heilmittelverordnungen aus.

Verordnungsfähig sind jeweils die Heilmittel, die gemäß Heilmittelkatalog der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet sind.  Bei der Diagnosegruppe der Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX) sind dies beispielsweise die vorrangigen Heilmittel KG, KG Gruppe, KG Gerät, KG im Bewegungsbad, MT, KMT und die ergänzenden Heilmittel wie Wärme-, Kälte- oder Elektrotherapie. Es können jeweils bis zu drei vorrangige Heilmittel und ein ergänzendes Heilmittel auf einem Heilmittelrezept verordnet werden. 

• Für die Diagnosegruppe der Lymphabflussstörungen (LY) gibt der Heilmittelkatalog Manuelle Lymphdrainagen nach MLD-30, MLD-45, MLD-60 als vorrangige Heilmittel – mit oder ohne Kompressionsbandagierung – an. Als ergänzende Heilmittel sind beispielsweise Wärmetherapie (insbesondere heiße Rolle), Kälte- oder Elektrotherapie sowie Übungsbehandlung aufgeführt.

Die Verordnungen bei einer Kniegelenkprothese werden für sechs Monate postoperativ dem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) zugeordnet. Sie können deshalb Ihrer Patientin die notwendigen Heilmittel gleich ab der ersten Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei abhängig von der wöchentlichen Therapiefrequenz zu bemessen. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog hat in diesem Fall keine Bedeutung.

Ja. Die Diagnose Lipödem, Stadium I bis III (E88.20, E88.21 und E88.22) ist – auch ohne Vorliegen eines Lymphödems – seit 1. Januar 2020 als Indikation für eine manuelle Lymphdrainage (LY2) in den Heilmittel-Katalog aufgenommen. Gleichzeitig wurde das Lipödem als Indikation in die Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe (BVB) bei den Stoffwechselerkrankungen implementiert.

Die Behandlung eines lediglich kosmetisch auffälligen, aber ansonsten symptomlosen Lipödems ist hingegen nicht vom Leistungsumfang der GKV erfasst.

Für die Verordnung der „standardisierten Heilmittelkombination” muss bei Patienten ein komplexes Schädigungsbild vorliegen, welches einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf. Der Patient muss aus medizinischer Sicht geeignet sein, die therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen muss synergistisch sinnvoll sein, die Erbringung der Leistung in zeitlichem und örtlichem Zusammenhang stehen.

Zusätzlich zu der „standardisierten Heilmittelkombination” darf kein weiteres Einzelheilmittel der Physio­therapie verordnet werden. Die Verordnungsmenge ist auf 12 Behandlungseinheiten je Verordnungsfall begrenzt. 

Seit Juli 2020 ist die Verordnung von Podologie bei folgenden Diagnosegruppen möglich:

• Fußschädigung durch Diabetes mellitus bei diabetischer Neuropathie mit oder ohne Angiopathie
• krankhafte Schädigung am Fuß als Folge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie, z. B. bei systemischen Autoimmunkrankheiten, Bindegewebserkrankungen und verschiedenen Formen der Neuropathie
• krankhafte Schädigung am Fuß als Folge eines Querschnittsyndroms, z. B. bei Spina bifida, chronischer Myelitis oder durch Verletzung bedingten Schädigung oder Erkrankung des Rückenmarks

Hyperkeratosen und/oder pathologisches Nagelwachstum können mit Hornhautabtragung und/oder Nagelbearbeitung behandelt werden.

Podologie darf nur bei Schädigungen am Fuß verordnet werden, die keinen Hautdefekt aufweisen, entsprechend Wagner-Stadium 0 und bei eingewachsenen Zehennägeln in Stadium 1.

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Ja. Stellt der Therapeut fest, dass die Heilmittel-Verordnung unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt wurde, ist anhand der Anlage 3 zur Heilmittel-Richtlinie ersichtlich, in welchen Fällen eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss. Ist beispielsweise ein Heilmittel nach Diagnosegruppe nicht verordnungsfähig, kann die Änderung nur mit erneuter Arztunterschrift und Datumsangabe erfolgen. Die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie kann jedoch nach Information und ohne Unterschrift des Arztes erfolgen.

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem voraussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig). Die Verordnungskosten werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis zugeführt und unterliegen keiner statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Seit 1. Januar 2017 sind die bundesweit anerkannten Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs als Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelistet. 

Die Verordnungen können ab der ersten Verordnung mit der erforderlichen Menge für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausgestellt werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist hierbei nicht zu berücksichtigen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. So kann beispielsweise, bei einer Frequenzempfehlung von „2 x wöchentlich”, eine Verordnung für 24 Behandlungen ausgestellt werden. 

Sollten bei Patienten schwere Erkrankungen vorliegen, die in keiner der beiden Diagnoselisten (BVB und langfristiger Heilmittelbedarf) aufgeführt sind, besteht die Möglichkeit, dass die Patienten – bevorzugt mit ärztlicher Unterstützung – bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Informationen dazu finden Sie in der G-BA: Patienteninformation Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen.

Die Genehmigung eines solchen Antrags kommt in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die vorliegende Schädigung und Schwere der Erkrankung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist. Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Die voraussichtliche Behandlungsdauer muss mindestens ein Jahr betragen.