FAQ Heilmittel

Der Heilmittelkatalog gibt eine „Höchstmenge je Verordnung” an, das heißt, dass pro Heilmittelrezept beispielsweise bei WS oder EX höchstens „bis zu 6x/VO” verordnet werden dürfen. Allerdings muss die Höchstmenge nicht ausgeschöpft werden, z. B. sind auch nur drei statt sechs Einheiten möglich. Ist aus ärztlicher Sicht eine geringere Verordnungsmenge ausreichend, darf aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nur die medizinisch notwendige Menge verordnet werden.

Bei Physiotherapie und Ergotherapie können pro Verordnung bis zu drei „vorrangige” Heilmittel verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese vorsieht. Bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden.

Soweit es medizinisch erforderlich ist, kann dazu ein „ergänzendes” Heilmittel nach Heilmittelkatalog verordnet werden. Dabei orientiert sich die Höchstmenge der Behandlungseinheiten des ergänzenden Heilmittels an der Anzahl der Behandlungseinheiten der vorrangigen Heilmittel. Für die Bemessung der orientierenden Behandlungs­menge spielen ergänzende Heilmittel keine Rolle.

Sind Verordnungen dem besonderen Verordnungsbedarf oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet, können ab der ersten Verordnung die notwendigen Heilmittel auf einem Rezept für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal. 

Die Zahl der Behandlungen bei einer Diagnose ergibt sich aus der orientierenden Behandlungsmenge. Diese gibt der Heilmittelkatalog indikationsbezogen vor und definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Sie dient zur Orientierung. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, können bei medizinischer Notwendigkeit und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall weitere Behandlungen verordnet werden. Hierfür ist eine ausführliche Dokumentation in der Patientenakte notwendig. 

Ausnahme ist die podologische Therapie mit den Diagnosegruppen DF, NF, QF und die Ernährungstherapie: Hier sind im Heilmittelkatalog keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt. Im Rahmen wirtschaftlicher Verordnungsweise wird die Verordnungsmenge entsprechend der medizinischen Notwendigkeit festgelegt.

Für Diagnosen, die den besonderen Verordnungsbedarfen oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden, hat die orientierende Behandlungsmenge keine Bedeutung. 

Sind weniger als sechs Monate seit dem Ausstellungsdatum Ihrer letzten Verordnung vergangen, sollten Sie bezüglich der orientierenden Behandlungsmenge Ihre bisher verordneten Behandlungen im Blick behalten. Bei medizinischer Notwendigkeit können Sie nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge weitere Behandlungseinheiten verordnen. Im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist es notwendig, dass Sie die Begründung für die weiteren Verordnungen in der Patientenakte dokumentieren.

Haben Sie die letzte Verordnung bei gleicher Erkrankung vor mehr als sechs Monaten ausgestellt, beginnt ein neuer Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge startet von vorne.

Ein Verordnungsfall = ein Arzt (LANR) + ein Patient + ein ICD-10-GM-Code (die ersten drei Stellen sind identisch) + eine Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog (auch wenn sich die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen).

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppe/n auf, kann dies weitere Verordnungsfälle auslösen.

Es können bis zu drei Leitsymptomatiken nach dem Heilmittelkatalog angegeben werden, buchstabenkodiert (a, b oder c) oder als Klartext.

Alternativ besteht die Möglichkeit, eine patientenindividuelle Leitsymptomatik mit einem Freitext anzugeben. Diese muss mit den im Heilmittelkatalog aufgeführten Regelbeispielen a), b) oder c) vergleichbar sein. Es können auch mehrere Leitsymptomatiken angegeben werden.

Nein. Obwohl es um die gleiche postoperative Diagnose (Vorhandensein einer Kniegelenkprothese (Z96.65 und Z98.8)) geht, handelt es sich bei der Verordnung der Physiotherapie um die unterschiedlichen Diagnosegruppen EX und LY und somit um zwei getrennte Verordnungsfälle. Sie stellen dafür zwei Heilmittelverordnungen aus.

Verordnungsfähig sind jeweils die Heilmittel, die gemäß Heilmittelkatalog der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet sind. Bei der Diagnosegruppe der Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX) sind dies beispielsweise die vorrangigen Heilmittel KG, KG Gruppe, KG Gerät, KG im Bewegungsbad, MT, KMT und die ergänzenden Heilmittel wie Wärme-, Kälte- oder Elektrotherapie. Es können jeweils bis zu drei vorrangige Heilmittel und ein ergänzendes Heilmittel auf einem Heilmittelrezept verordnet werden. 

• Für die Diagnosegruppe der Lymphabflussstörungen (LY) gibt der Heilmittelkatalog Manuelle Lymphdrainagen nach MLD-30, MLD-45, MLD-60 oder MLD^* als vorrangige Heilmittel – mit oder ohne Kompressionsbandagierung – an. Als ergänzende Heilmittel sind beispielsweise Wärmetherapie (insbesondere heiße Rolle), Kälte- oder Elektrotherapie sowie Übungsbehandlung aufgeführt.

Die Verordnungen bei einer Kniegelenkprothese werden für sechs Monate postoperativ dem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) zugeordnet. Sie können deshalb Ihrer Patientin die notwendigen Heilmittel gleich ab der ersten Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei abhängig von der wöchentlichen Therapiefrequenz zu bemessen. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog hat in diesem Fall keine Bedeutung.

^* Bei Manueller Lymphdrainage ohne Therapiezeit entscheidet die Therapeutin oder der Therapeut befundabhängig über die Therapiezeit (30, 45, 60 Min.)

Ja. Die Diagnose Lipödem ist in den Stadien I bis III (E88.20, E88.21 und E88.22) auch ohne Vorliegen eines Lymphödems mit manueller Lymphdrainage behandelbar. Sie ist als Indikation in der Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe (BVB) bei den Stoffwechselerkrankungen zu finden.

Die Behandlung eines lediglich kosmetisch auffälligen, aber ansonsten symptomlosen Lipödems ist hingegen nicht vom Leistungsumfang der GKV erfasst.

Für die Verordnung der „standardisierten Heilmittelkombination” muss bei Patienten ein komplexes Schädigungsbild vorliegen, welches einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf. Bei komplexen Schädigungen, besonders bei aktiven oder passiven Bewegungseinschränkungen, kann eine Kombination von drei oder mehr Maßnahmen der Physiotherapie verordnet werden, die im direkten zeitlichen Zusammenhang erbracht werden. Ziel ist die Ausnutzung von Synergieeffekten der einzelnen Maßnahmen. Die Maßnahme kann nur verordnet werden, wenn sie sich für den Patienten eignet und für ihn durchführbar ist. 

Zusätzlich zu der „standardisierten Heilmittelkombination” darf kein weiteres Einzelheilmittel der Physio­therapie verordnet werden. Die Verordnungsmenge ist auf 12 Behandlungseinheiten je Verordnungsfall begrenzt. Dies gilt auch dann, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf oder langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.

Die Verordnung von Podologie ist bei folgenden Diagnosegruppen möglich:

• DF: Diabetisches Fußsyndrom, Fußschädigung durch Diabetes mellitus bei diabetischer Neuropathie mit oder ohne Angiopathie
• NF: krankhafte Schädigung am Fuß als Folge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie, z. B. bei systemischen Autoimmunkrankheiten, Bindegewebserkrankungen und verschiedenen Formen der Neuropathie
• QF: krankhafte Schädigung am Fuß als Folge eines Querschnittsyndroms, z. B. bei Spina bifida, chronischer Myelitis oder durch Verletzung bedingten Schädigung oder Erkrankung des Rückenmarks

Hyperkeratosen und/oder pathologisches Nagelwachstum können mit Hornhautabtragung und/oder Nagelbearbeitung behandelt werden.

Podologie darf nur bei Schädigungen am Fuß verordnet werden, die keinen Hautdefekt aufweisen, entsprechend Wagner-Stadium 0 und bei eingewachsenen Zehennägeln in Stadium 1.

Ja. Stellt der Therapeut fest, dass die Heilmittel-Verordnung unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt wurde, ist anhand der Anlage 3 zur Heilmittel-Richtlinie ersichtlich, in welchen Fällen eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss.

Ist beispielsweise ein Heilmittel nach Diagnosegruppe nicht verordnungsfähig, kann die Änderung nur mit erneuter Arztunterschrift und Datumsangabe erfolgen. Die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie kann jedoch nach Information und ohne Unterschrift des Arztes erfolgen.

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem voraussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig). Die Verordnungskosten werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis zugeführt und unterliegen keiner statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Seit 1. Januar 2017 sind die bundesweit anerkannten Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs als Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelistet. 

Die Verordnungen können ab der ersten Verordnung mit der erforderlichen Menge für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausgestellt werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist hierbei nicht zu berücksichtigen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. So kann beispielsweise, bei einer Frequenzempfehlung von „2 x wöchentlich”, eine Verordnung für 24 Behandlungen ausgestellt werden. 

Sollten bei Patienten schwere Erkrankungen vorliegen, die in keiner der beiden Diagnoselisten (BVB und langfristiger Heilmittelbedarf) aufgeführt sind, besteht die Möglichkeit, dass die Patienten – bevorzugt mit ärztlicher Unterstützung – bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Informationen dazu finden Sie in der G-BA: Patienteninformation Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen.

Die Genehmigung eines solchen Antrags kommt in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die vorliegende Schädigung und Schwere der Erkrankung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist. Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Die voraussichtliche Behandlungsdauer muss mindestens ein Jahr betragen.