Zum 1. Januar 2026 treten Anpassungen bei der Vorhaltepauschale für Hausärzte in Kraft. Die Pauschale ist weiterhin Bestandteil der hausärztlichen Vergütungsstruktur. Es gibt jedoch in einzelnen Berechnungsparametern und Vorgaben Anpassungen. Hinzu kommt ein gestaffelter Zuschlag zur Vorhaltepauschale. Durch diese Maßnahmen soll die hausärztliche Grundversorgung stärker gefördert werden.
Die Vorhaltepauschale
Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040 der derzeitigen Vorhaltepauschale bleibt bestehen. Sie wird zum 1. Januar 2026 jedoch von 138 auf 128 Punkte abgesenkt. Hausärzte erhalten die Vorhaltepauschale weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben. Je nach Anzahl an Behandlungsfällen kann es zu einem Zu- oder Abschlag kommen.
Eine neue Regelung (ab 1. Januar 2026) betrifft unter anderem die Impfaktivität: Hausarztpraxen, die mindestens zehn Schutzimpfungen pro Quartal durchführen, erhalten die Vorhaltepauschale in voller Höhe. Unterschreiten sie diese Anzahl, wird die Bewertung der GOP 03040 um 40 Prozent abgesenkt. Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind sogenannte Schwerpunktpraxen.
Auf einen Blick
Vorhaltepauschale GOP 03040 weiterhin einmal im Behandlungsfall und im Quartal als Zuschlag zur Versichertenpauschale
mehr als 1.200 Behandlungsfälle (Quartal) → Erhöhung der GOP 03040 um 9 Punkte (bisher 13 Punkte)
weniger als 400 Behandlungsfälle (Quartal) → Reduktion der GOP 03040 um 13 Punkte
weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal (neue Regelung ab 01.01.2026) → Reduktion der GOP 03040 um 40 Prozent
Es gilt wie vorher auch, dass die Bewertung der GOP davon abhängt, ob Sie Ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Gemessen wird dies an der Zahl Ihrer Behandlungsfälle (BHF). In die Gesamtzahl der BHF fließen auch weiterhin Fälle mit der Pseudo-GOP 88192/88194 ein.
Praxis mit 390 KV-Fällen und 600 Pseudo-GOP-Fällen bei vollem Versorgungsauftrag ⇒ Insgesamt 990 Fälle; die GOP 03040 wird mit 128 Punkten bewertet (kein Auf- oder Abschlag).
Praxis mit 1.000 Fällen bei einem halben und einem ganzen Versorgungsauftrag ⇒ Die insgesamt 1.000 Fälle werden durch 1,5 (Versorgungsaufträge) geteilt. Daraus resultieren 667 Fälle. Somit erfolgt weder ein Zu- noch ein Abschlag und die GOP 03040 wird mit 128 Punkten bewertet.
Praxis mit 1.300 Fällen bei vollem Versorgungsauftrag ⇒ Die GOP 03040 wird um 9 Punkte erhöht – von 128 auf 137 Punkte.
Der Zuschlag zur Vorhaltepauschale
Ergänzend zur Vorhaltepauschale (GOP 03040), wird ab 1. Januar 2026 ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung eine Mindestanzahl von Kriterien erfüllt sein muss. Wie bisher werden die Vorhaltepauschale sowie die entsprechenden Zuschläge seitens der KVBW für Sie zugesetzt, sofern Sie die Kriterien erfüllen.
Praxen, die mindestens zwei bis maximal sieben der in der folgenden Tabelle aufgeführten Kriterien erfüllen, erhalten einen Zuschlag (GOP 03041) von zehn Punkten zur GOP 03040 (128 plus zehn Punkte).
Werden mindestens acht Kriterien von einer Praxis erfüllt, erhält diese einen Zuschlag (GOP 03042) von 30 Punkten zur GOP 03040 (128 plus 30 Punkte).
Das Kriterium gilt als erfüllt bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Hausärzten oder der Teilnahme an Qualitätszirkeln.
10
Praxisöffnungszeiten
Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden (à 60 Minuten am Stück) an folgenden Tagen:
Mittwoch ab 15 Uhr und/oder
Freitag ab 15 Uhr und/oder
mindestens einem Werktag außerhalb der regulären Arbeitszeiten, das heißt entweder vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr
*aller Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 („kollektivvertragliche Behandlungsfälle“)
Bei den Kriterien handelt es sich um Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung. Für bestimmte Kriterien wurden mengenbezogene Mindestanforderungen festgelegt. Diese beziehen sich auf alle Behandlungsfälle der Praxis gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1, in denen ein Arzt gemäß Nr. 1 der Präambel 3.1 des EBM vertragsärztliche Leistungen durchgeführt und abgerechnet hat.
Verdeutlichung einiger Kriterien durch Beispiele
Zur Verdeutlichung einiger Kriterien dienen die folgenden Praxis-Beispiele, die mit 1.000 Behandlungsfällen pro Quartal dargestellt sind:
Um dieses Kriterium zu erfüllen, muss die Praxis so viele Leistungen erbringen und abrechnen, dass sie mindestens fünf Prozent der gesamten Behandlungsfälle ausmachen. Bei 1.000 Behandlungsfällen bedeutet das: 50 Besuche im Quartal. Dabei gilt: Wenn ein Patient im selben Quartal mehrfach besucht wird, zählt jeder dieser Besuche als einzelne Leistung. Berücksichtigt werden sowohl vom Arzt persönlich durchgeführte Besuche als auch solche, die durch qualifiziertes Praxispersonal erfolgen.
Voraussetzung ist, dass die abgerechneten Leistungen mindestens drei Prozent aller Behandlungsfälle der Praxis betreffen. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind das 30 Untersuchungen – unabhängig davon, um welche Art der Untersuchung es sich handelt (z. B. Langzeitblutdruckmessung, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG oder Spirografie). Damit wären beispielsweise auch 30 durchgeführte Spirografien (GOP 03330) ausreichend. Wichtig: Werden bei einem Patienten mehrere dieser Untersuchungen innerhalb eines Quartals durchgeführt, zählt jede einzelne Leistung, nicht die Anzahl der Patienten.
Für dieses Kriterium gelten unterschiedliche Vorgaben pro Quartal:
Für das 1., 2. und 3. Quartal gilt, dass die abgerechneten Impfungen mindestens sieben Prozent der Behandlungsfälle ausmachen müssen, was bei 1.000 Fällen 70 Impfungen entspricht.
Im 4. Quartal ist wegen der Grippeschutzimpfungen eine Quote von mindestens 25 Prozent nötig, das sind bei 1.000 Fällen mindestens 250 Impfungen.
Gezählt werden hierbei alle durchgeführten und über die KVBW abgerechneten Impfungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA, einschließlich der regional vereinbarten GOP des Kapitels 89 sowie der COVID-19-Impfungen. Auch wenn ein Patient im selben Quartal mehrere Impfungen erhält (z. B. Influenza-, COVID-19-, RSV- oder wiederholte FSME-Impfungen), zählt jede Impfung einzeln.
Wenn Sie die Kriterien 9 und 10 nicht erfüllen, müssen Sie dies seitens der Praxen mittels einer der beiden Pseudo-GOPs auf einem beliebigen Schein in der Abrechnung kennzeichnen.
99809 – Pseudo-GOP: Praxis erfüllt nicht Kriterium 9 für den Zuschlag zur Vorhaltepauschale (Teilnahme Qualitätszirkel (QZ) und/oder fachgleiche BAG)
99810 – Pseudo-GOP: Praxis erfüllt nicht Kriterium 10 für den Zuschlag zur Vorhaltepauschale (Praxisöffnungszeiten)
Besonderheiten für Schwerpunktpraxen
Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen gelten zwei Ausnahmeregelungen.
Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Mindestanzahl der Kriterien erfüllen zu müssen. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen.
Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.
Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen im Sinne dieser Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (Leistungen des EBM-Kapitel 30.10: GOP 30920, 30922 und 30924) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen. Die Anerkennung eines Schwerpunktes ist gegenüber der KV nicht gesondert zu beantragen. Eine Ausweitung auf weitere fachliche Schwerpunkte ist nicht möglich.
Häufig gestellte Fragen (FAQs)
Löschen
Nein. Die Anzahl der geforderten Behandlungsfälle bleibt bestehen.
Es werden alle Behandlungsfälle der Praxis ermittelt und durch die Summe der Versorgungsaufträge geteilt.
Beispiel: Bei einem MVZ mit angestellten Ärzten und einem Versorgungsauftrag von 4,5 Sitzen werden die Behandlungsfälle des MVZ zusammengezählt und durch 4,5 geteilt. Liegt die Anzahl der Behandlungsfälle danach unter 400 Behandlungsfällen, erfolgt ein Abschlag der GOP 03040 um 13 Punkte, für die in der Zählung berücksichtigen Ärzte. Liegt die Anzahl der Behandlungsfälle bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen, erhalten diese einen Zuschlag von 9 Punkten auf die GOP 03040.
Die Behandlungsfälle der Nebenbetriebsstätten (NBSNR) zählen zur Hauptbetriebsstätte hinzu (HBSNR).
Ja. Es bleibt bei den zehn Schutzimpfungen.
Grundsätzlich zählen alle hausärztlichen Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 („kollektivvertragliche Behandlungsfälle“) im EBM und/oder Fälle bei denen ein Hausarzt beim Patienten eine Leistung im Behandlungsfall abgerechnet hat, dazu. Nicht berücksichtigt werden Fälle, die ausschließlich mit der Pseudo-GOP 88192/88194 gekennzeichnet sind.
Ja. Das geht. Die Zählung beider Leistungen erfolgt unabhängig von Datum und Uhrzeit. Dies gilt für alle in den Kriterien genannten Leistungen gleichermaßen.
Alle Leistungen, welche ein Hausarzt im Quartal abgerechnet hat, werden als Behandlungsfall berücksichtigt. Zudem werden Besuchsleistungen, sowie Leistungen der Kleinchirurgie, welche vom Facharzt der gleichen Praxis auf einem gemeinsamen Behandlungsfall erbracht werden, für die Zählung der Kriterien berücksichtigt.
Ja. Ausgenommen sind jedoch Aufträge, in welchen es sich ausschließlich um die Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen handelt.
Grundsätzlich muss der prozentuale Anteil vollständig erfüllt sein. Es wird nicht aufgerundet. Bei 4,8 Prozent ist die Fünf-Prozent-Marke, also das Kriterium, nicht erreicht.
Leistungen des EBM-Kapitel 30.10; GOP 30920, 30922 und 30924
Leistungen des EBM-Kapitel 1.8; GOP 01949 bis 01953, 01955, 01956 und 01960
Der EBM enthält im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen, so dass hierbei Leistungen in regionalen Vereinbarungen zu berücksichtigen sind. Es werden die abgerechneten GOP 99210 bis 99217, 99219, 99221, 99224, 99225, 99241 geprüft.
Die Prüfung bezieht sich auf die gesamte Praxis, nicht auf einzelne Ärzte.
Beispiel: Wenn in einer Dreier-BAG ein Arzt mit entsprechendem Schwerpunkt tätig ist und zwei ohne, greift diese Ausnahme für alle Hausärzte in der Praxis.
Nein. Es zählen nur die Hausbesuche in Pflegeheimen zu den gängigen Praxisöffnungszeiten (Mo bis Fr, zwischen 7 und 19 Uhr). Besuche im Ärztlichen Bereitschaftsdienst zählen nicht dazu, da diese nicht zur Regelversorgung gehören.
Mit der geriatrischen und palliativen Versorgung sind die GOP der EBM-Abschnitte 3.2.4, 3.2.5 und 37.3, die GOP 30980 und/oder die GOP 30984 gemeint. Alle diese Leistungen werden in Bezug auf das Kriterium 2 der Vorhaltepauschale berücksichtigt. Die Anforderungen sind hierbei je Kapitel und Präambel des EBM unterschiedlich.
Die GOP der Kapitel 3.2.4 und 3.2.5 können ohne Zusatzqualifikation oder Genehmigung erbracht werden. Auch die GOP 30980 erfordert keine zusätzliche Genehmigung.
Die Erbringung von Leistungen aus dem Kapitel 37.3 setzt jedoch eine zusätzliche Genehmigung der KVBW voraus. Die konkreten Voraussetzungen für diese Genehmigung finden Sie in der Anlage 30 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä). Dazu gehören unter anderem auch regelmäßige palliativmedizinische Fortbildungen im Umfang von acht Fortbildungspunkten pro Jahr.
Die Abrechnung der GOP 30984 erfordert ebenfalls eine Genehmigung durch die KVBW.
Es werden nur Leistungen an Patienten berücksichtigt, die nicht in der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) sind.
Der Grund: Bei der Berechnung der Kriterien sind die abgerechneten Gebührenordnungspositionen relevant. Es werden alle Gebührenordnungspositionen des EBM-Abschnittes 37.2, die über die KVBW abgerechnet werden, berücksichtigt. Bei Patienten in der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) werden keine Leistungen über die KVBW abgerechnet.
Ein bestehender Kooperationsvertrag mit einem Pflegeheim ist zur Abrechnung des EBM-Abschnitts 37.2 erforderlich. Ein entsprechender Mustervertrag befindet sich auf unserer Webseite. Es reicht aus, den Vertrag auf Anfrage vorzuzeigen. Sie müssen ihn nicht bei der KVBW einreichen.
Ja. Da sich das Kriterium 8 der Vorhaltepauschale (Videosprechstunde) auf Fälle bezieht, bei denen die GOP 01450 abgerechnet wird.
Ja. Diese werden berücksichtigt.
Beim Kriterium 9 der Zuschläge zur Vorhaltepauschale (Zusammenarbeit), müssen Sie der KVBW keine Bescheinigungen oder Nachweise von Qualitätszirkeln vorlegen. Sollten Sie das Kriterium nicht erfüllen, können Sie dies ganz einfach durch die Angabe der Pseudo-GOP 99809 bei einem beliebigen Fall im Quartal kennzeichnen und dadurch der KVBW mitteilen. Findet hingegen keine Kennzeichnung statt, gehen wir davon aus, dass das Kriterium erfüllt ist.
Nein. Die 60-Minuten-Sprechstunde muss mindestens einmal am Stück erfolgen und in einem der folgenden Zeiträume stattfinden:
mittwochs oder freitags nach 15 Uhr
an einem Werktag vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr
Nein. Feste Sprechstunden über die TeleClinic/Videosprechstunde können für dieses Kriterium nicht berücksichtigt werden.
