Honorar Hausärzte ab Quartal 4/2023

Ende der 100-Prozent-Vergütung

Die Situation ist absurd: Während Gesundheitsminister Lauterbach vollmundig ankündigt, die Hausärztebudgets abschaffen zu wollen, werden sie für hausärztliche Praxen in Baden-Württemberg erstmals seit über zehn Jahren wieder bittere Realität. Ab dem Abrechnungsquartal 4/2023 können wir nicht länger alle abgerechneten Leistungen zu den Preisen vergüten, die im EBM stehen. Es bleibt die Hoffnung, dass es nur um vier bis fünf Quartale geht, bis die versprochene Entbudgetierung für die hausärztlichen Praxen tatsächlich kommt. Das neue Versorgungs­stärkungs­gesetz, mit dem das umgesetzt werden soll, lässt jedoch weiter auf sich warten (BMG: Maßnahmenpaket zur Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung).

Schnellinformation des KVBW-Vorstands

RLV-Überschreitung: Trifft es mich?

Inwieweit ist Ihre Praxis von der Quotierung betroffen? Prüfen Sie Ihre Honorar­unterlagen. Ob und in welcher Höhe Sie Ihr RLV überschritten haben, geht aus der Unterlage 3 (Abrechnungs­nachweis Regelleistungs­volumen) hervor. Im Mitglieder­portal finden Sie Ihre Abrechnungs­unterlagen für das Quartal 4/2023: „Praxisorganisation“ → „Unterlagen einsehen (Dokumentenarchiv)“ → „Aktuelle Abrechnung“. Leistungen innerhalb Ihres RLV/QZV bekommen Sie weiterhin zu 100 Prozent erstattet. Ein Teil Ihrer Leistungen unterliegt sowieso nicht dem RLV. Unsicher­heiten oder Fragen? Kommen Sie gerne auf unsere Abrechnungs­beratung zu.

Ausnahmeregelungen RLV-Fallzahl

Wie sich das Regelleistungsvolumen (RLV) einer Praxis errechnet, gibt der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vor. Üblicherweise wird das Vorjahresquartal zugrunde gelegt, um die RLV-QZV-Obergrenze zu ermitteln. Im HVM ist klar geregelt, wann die Verhältnisse in einer Arztpraxis im Vergleich zur Fachgruppe soweit abweichen, dass das nicht sachgerecht erscheint. Praxisgründer genießen in den ersten drei Jahren eine Sonderbehandlung (vgl. Merkblatt RLV Jungpraxis & Neuärzte). In unterversorgten Regionen gibt es ebenfalls Ausnahmen.

Bei besonderen Konstellationen haben Sie die Möglichkeit, für die eigene Praxis eine Ausnahme von der Mengenbegrenzung bewilligt zu bekommen. Diese Ausnahmen sind an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Die Paragrafen 10, 12, 13, 14 und 15 des HVM erklären, welche Sonderregelungen es im Bereich der RLV-Fallzahlen gibt.

Beispiel: Nachdem ein Kollege in Ihrem Umfeld seine Praxis altersbedingt ohne Nachfolger aufgegeben hat, sind Ihre Fallzahlen um 20 Prozent gestiegen. In diesem Fall können wir Ihre aktuelle Fallzahl statt der des Vorjahresquartals bei der Berechnung des RLV zugrundelegen.

Wenn Sie nach Durchsicht Ihrer Abrechnungsunterlagen eine deutliche RLV-Überschreitung feststellen und mindestens eines der folgenden Kriterien auf Ihre Praxis zutrifft, wenden Sie sich bitte rechtzeitig (vor Ende der Widerspruchsfrist) an unsere Abrechnungsberatung. Wir prüfen nach, ob ein Widerspruch zur Zugrundelegung der tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahl im Abrechnungsquartal in Ihrem Fall sinnvoll ist und beraten Sie entsprechend. Ist ein Widerspruch empfehlenswert, erhalten Sie von uns ein vorausgefülltes Widerspruchsformular, das Sie mit Markierung Ihrer Sonderkonstellation bitte unterschrieben per Post oder Fax an die KV senden.

  • Praxen in der Anfangsphase („Jungpraxis“)
    Hinweis: In den ersten 4 Quartalen erfolgt die Hinterlegung der aktuellen RLV-relevanten Fallzahl von Amts wegen (sogenannter „Neupraxisstatus“). Im zweiten und dritten Jahr (Quartal 5 bis 12) auf Antrag bzw. Widerspruch.
  • Praxisverlegungen in einen anderen Planungsbereich und/oder den Wechsel der Fachgruppenzuordnung.
  • die Aufgabe einer Praxis in Ihrem Umfeld oder Unterversorgung in Ihrem Planungsbereich
  • Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten in der Allgemeinmedizin
  • Ende Selektivvertragsteilnahme
  • urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung eines anderen Hausarztes im Einzugsbereich der eigenen Praxis
  • Eröffnung einer Nebenbetriebsstätte aus Sicherstellungsgründen
  • Übernahme von Heimpatienten bei Neueröffnung/Erweiterung eines Heimes
  • (unverschuldete) Praxisschließung von mindestens 10 Werktagen im Vorjahresquartal ohne Vertretung (in eigener Praxis) infolge von Urlaub, Krankheit, Fort-/Weiterbildung, eingeschränkter Nutzbarkeit der Praxisräume durch äußere Einflüsse, o. ä.

Eine Antragstellung ist auch im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens gegen den Honorarbescheid möglich. Bitte bedenken Sie auch, dass sich die Entscheidung nachteilig auswirken kann, wenn Ihre Fallzahl im Abrechnungsquartal wider Erwarten rückläufig ist im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal.

Hintergründe & Historie

Wenn das Geld nicht reicht, weil die Krankenkassen keine zusätzlichen Mittel zur Verfügung stellen, verlangt die Verteilungsgerechtigkeit Regeln der Mengen­begrenzung. Jedem Arzt wird in jedem Quartal ein bestimmter Eurobetrag namens Regel­leistungs­volumen (RLV) zugewiesen sowie gegebenenfalls Zusatz­volumen, die an bestimmte Qualifikationen gebunden sind (QZV). Bis zu dieser Obergrenze vergüten wir Ihre Leistungen zum vollen Preis. Haben Sie Ihr RLV/QZV in einem Quartal überschritten, dann werden für die darüber hinausgehenden Leistungen die im EBM ausgewiesenen Preise in Euro und Cent nicht voll ausgezahlt, sondern nur gering vergütet, beispielsweise nur mit einer Auszahlungs­quote von 15 %. Dies bedeutet, dass die angeforderte Leistung nur zu 15 % und nicht zu 100 % vergütet werden kann. Die tatsächliche Quote steht zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht fest. Sie wird quartalsweise ermittelt, je nachdem, wie viele Leistungen die Praxen insgesamt abgerechnet haben. Für diese Vergütung der überschießenden Leistungen werden lediglich 2 % des Arztgruppentopfes reserviert.

Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen lediglich für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) als extrabudgetäre Vergütung zur Verfügung. Dazu zählen u. a. besonders förderungswürdige Leistungen wie Vorsorge, Impfungen und bestimmte Zusatzleistungen. Diese Leistungen bekommen Sie weiterhin zu den Euro-Preisen des EBM honoriert.

Im hausärztlichen Versorgungsbereich konnten wir in Baden-Württemberg seit dem Quartal 2013/2 alle abgerechneten und anerkannten Leistungen mit den festen Preisen der Euro-Gebührenordnung (EBM) – also zu 100­ Prozent – ausbezahlen. Wenn das individuelle RLV/QZV-Budget überschritten wurde, ließ sich das im hausärztlichen Versorgungs­bereich vollständig aus Rücklagen gegenfinanzieren. Bedauerlicher­weise reichen die Mittel nun nicht mehr aus.

Leistungsentwicklung versus Rücklagen

  • Trotz sinkender Arztzahlen blieben die Fallzahlen im hausärztlichen Bereich konstant, da die verbliebenen Ärzte den Patientenüberhang durch Mehrarbeit aufgefangen haben.
  • Im Pandemiezeitraum standen zusätzliche Gelder der Krankenkassen zur Verfügung, die in Kombination mit den verbliebenen Rücklagen trotz gesteigertem Leistungsgeschehen weiterhin die 100-Prozent-Auszahlung ermöglichten.
  • Während sich vor Corona der Leistungsbedarf moderat entwickelt hat, ist mittlerweile eine deutliche Leistungsbedarfssteigerung erkennbar, insbesondere seit den EBM-Änderungen 2020 mit der Höherbewertung der Gesprächs­leistungen.
  • Bei anhaltender Leistungsbedarfssteigerung sind die Rücklagen mittlerweile allerdings aufgebraucht. Gleichzeitig gibt es keine zusätzlichen Finanzmittel von den Krankenkassen.
  • Damit haben wir ab dem Quartal 4/2023 nur noch die regulär pro Quartal zur Verfügung stehenden Geldmittel zur Verfügung, was mengenbegrenzende Maßnahmen (RLV) auch für die Hausärzte notwendig macht. Dies gilt so lange, bis das neue Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz mit der Entbudgetierung der Hausärzte greift.

In Ihren Abrechnungsunterlagen z. B. des Quartals 3/2023 finden Sie Aufstellungen, anhand derer Sie die Berechnung des individuellen RLV/QZV für Ihre Praxis sowie die abschließende Saldenberechnung in Bezug auf Ihre RLV-/QZV-relevante Leistungsanforderung nachvollziehen können:

Ihr Gesamthonorar entsprechend der Formel „Honorar = (RLV-Fallwert + QZV-Fallwert) x Fallzahl + Labor etc. + Freie Leistungen + extrabudgetäre Leistungen“ können Sie aus dieser Unterlage  ersehen:

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1 Honorarzusammenstellung

2 Berechnung zur Höhe des Regelleistungsvolumens

3 Abrechnungsnachweis Regelleistungsvolumen

Erläuterungen zu den einzelnen Feldern

1 Regelleistungsvolumen und QZV
Abgerechnete Leistungen unterhalb der Obergrenze durch RLV/QZV werden ohne Kürzung ausbezahlt. Abgerechnete Leistungen oberhalb dieser Grenze werden nur quotiert vergütet.
2 Freie Leistungen
Die Vergütung dieser Leistungen ist unabhängig davon, ob Sie Ihre RLV-QZV-Obergrenze bereits ausgeschöpft haben. Ob und in welcher Höhe hier quotiert wird, hängt vom Abrechnungsverhalten Ihrer Fachgruppe ab.
3 Leistungen außerhalb MGV
Die Leistungen und Kosten in diesem Abschnitt bekommen Sie immer zu 100 Prozent vergütet.

Erläuterungen zu den einzelnen Feldern

1 RLV-Fallwert
Der Fallwert ist der durchschnittliche Eurobetrag je Behandlungsfall. Er bezieht sich ausschließlich auf die Leistungsbereiche, die dem RLV unterliegen, und wird je Quartal neu berechnet.
2 Fallzahl
Für die Ermittlung des Regelleistungsvolumens werden alle kurativen Behandlungsfälle mit RLV-Leistungen (z. B. Versichertenpauschale) berücksichtigt. Fälle ohne RLV-Leistungen gehen nicht ein (z. B. lediglich Porto / TSVG-Fälle / §-115b-Fälle). Aus 1.104 Behandlungs­fällen werden deshalb im Beispiel 1.001 RLV-relevante Fälle.
3 Arztindividueller Fallwert nach Anpassung
Hier wird die Altersstruktur Ihrer Praxis in die Ermittlung des RLV einbezogen.
4 Berechnung QZV
Für definierte Leistungen (in diesem Beispiel Psychosomatische Grundversorgung und Sonographie) wird Ihre Obergrenze um einen zusätzlichen Eurobetrag erhöht. Anspruch auf ein QZV besteht, wenn Sie die zutreffende Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung führen oder wenn die erforderliche Genehmigung der KVBW zur Erbringung und Abrechnung der spezifischen Leistungen des QZV vorliegt.
5 Gesamtvolumen
Dieser Eurobetrag bildet eine Obergrenze, bis zu der alle Ihre RLV- und QZV-Leistungen mit festen Preisen vergütet werden.

Erläuterungen zu den einzelnen Feldern

1 Leistungsanforderung, die nicht dem RLV unterliegt
Das sind all die Leistungen, die Sie auf jeden Fall immer zusätzlich zum RLV/QZV bezahlt bekommen. Dazu zählen z. B. Prävention und DMP (Einzelleistung zu 100 %) sowie Leistungen wie z. B. Kleinchirurgie oder Eigenlabor (Freie Leistungen ggf. quotiert).
2 RLV und QZV Gesamtvolumen laut Bescheid
Dieser Eurobetrag bildet eine Obergrenze, bis zu der alle Ihre RLV- und QZV-Leistungen mit festen Preisen vergütet werden.
3 RLV und QZV Gesamtvolumen bereinigt
Wenn Sie am Hausarztvertrag teilnehmen, wird die RLV-QZV-Obergrenze gekürzt. In diesem Beispiel sind 42 Patienten, die im Vorjahresquartal in Ihrer Praxis behandelt wurden, inzwischen in der HzV eingeschrieben. Multipliziert man diese Zahl mit dem Fallwert, ergibt sich die Kürzung.
4 Überschreitung
In diesem Beispiel hat die Praxis mehr RLV- und QZV-Leistungen abgerechnet als die RLV-QZV-Obergrenze vorgibt. Der überschreitende Betrag (hier: 10.004,29 Euro) wird quotiert vergütet. Steht in Ihrem Abrechnungsnachweis bei der Überschreitung eine Null, sind Sie nicht von der Quotierung betroffen.

So setzt sich Ihr GKV-Honorar zusammen

Das GKV-Gesamthonorar einer Praxis besteht aus mehreren Komponenten:

  1. Vergütung aus dem Regelleistungsvolumen (RLV) und Zusatzvolumen (QZV)
    → Vergütung zu abgesenkten Preisen (quotiert), wenn RLV/QZV überschritten
  2. Vergütung von freien Leistungen, die nicht dem RLV/QZV unterliegen
    →  Vergütung quotiert, falls reservierter Topf ausgeschöpft
  3. Vergütung aus Leistungen außerhalb der MGV (extrabudgetäre Leistungen)
    →  Vergütung immer zu festen Preisen
  4. Kostenerstattungen (z. B. Wegegelder, Sachkosten)

RLV ist nicht gleich Honorar

Neben RLV, QZV, Freien Leistungen und Leistungen aus speziellen Honorarvolumen (z. B. Labor, Notfalldienst, Geriatrie) sind auch die Leistungen außerhalb der MGV (extrabudgetäre Einzelleistungen wie z. B. ambulantes Operieren, Schutzimpfungen, DMP) wichtige Bestandteile des Honorars.

Honorar = (RLV-FW + QZV-FW) x Fallzahl + Labor etc. + FL + extrabudgetäre Leistungen

Die einzelnen Komponenten des Honorars im Detail

  • Wenn die Fallzahlen und die Leistungsmenge steigen, während die Gesamtvergütung begrenzt bleibt, sinken die Fallwerte (Eurobetrag je Behandlungsfall). Um zu verhindern, dass sich die vertragsärztliche Tätigkeit einzelner zu Lasten aller Ärzte „übermäßig ausdehnt“ sieht die Honorarverteilung Instrumente vor (z. B. das Regelleistungsvolumen), die die Menge der zu vergütenden Leistungen begrenzen.
  • Dem RLV unterliegen in erster Linie Leistungen, die zur Basisversorgung gehören.
  • Das RLV stellt eine Obergrenze dar, bis zu der alle dem RLV zugeordneten Leistungen mit den festen Preisen des EBM vergütet werden.
  • Die abgerechnete Leistungsmenge, die diese Begrenzung überschreitet, wird quotiert vergütet.
  • Durch die Berücksichtigung von bestimmten Qualifikationen (Genehmigungen) kann sich das RLV je Arzt erhöhen. Ein qualifikationsabhängiges Zusatzvolumen (QZV) kommt zum Tragen, wenn eine Genehmigung für die spezifischen Leistungen des QZV vorliegt.
  • RLV und QZV werden quartalsweise je Arzt berechnet und vor Quartalsbeginn mitgeteilt.
  • Zusätzlich zu den RLV- und QZV-Leistungen, gibt es auch sogenannte Freie Leistungen und Einzelleistungen, die insgesamt das Quartalshonorar bilden.

Hinweis: In Ihren Abrechnungsunterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammenstellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) dem RLV/QZV unterliegt. Diese Leistungen sind mit einem „R“ gekennzeichnet.

Wenn Sie über bestimmte Qualifikationen und Genehmigungen verfügen, können Sie Ihren Fallwert pro Patient und Quartal erhöhen. Spezialleistungen, die über die Basisversorgung hinausgehen, unterliegen nicht den RLV, sondern werden den QZV zugeordnet. Für den hausärztlichen Bereich gibt es für die nachfolgend aufgeführten Leistungsbereiche sogenannte Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV):

  • Allergologie 
  • Behandlung des diabetischen Fußes
  • Chirotherapie / Manuelle Medizin
  • Psychosomatische Grundversorgung, Übende Verfahren
  • Sonographie

Wenn Sie also z. B. auf Psychosomatische Grundversorgung spezialisiert sind, dürfen Sie mehr Leistungen abrechnen als der Fachgruppendurchschnitt. Im Quartal 4/2023 lag der entsprechende QZV-Fallwert bei 3,36 Euro, sodass ein Arzt mit 1.000 Scheinen ein um 3.360 Euro höheres RLV-QZV-Volumen erhielt (Fallzahl des Arztes x Fallwert der Arztgruppe).

­„Freie Leistungen“ lohnen sich auch dann noch, wenn Sie Ihr Regel­leistungs­volumen (RLV) und Ihre qualifikations­­gebundenen Zusatzvolumen (QZV) bereits ausgeschöpft haben. Dazu zählen im hausärztlichen Bereich:

  • Akupunktur
  • Kleinchirurgie
  • Langzeit-EKG
  • Phlebologie
  • Proktologie
  • Übrige psychotherapeutische Leistungen
  • Sonographie II
  • Teilradiologie
  • Ärztlich angeordnete Hilfeleistungen durch nichtärztliche Praxisassistenten (NäPa)
  • Zuschläge
  • Wirtschaftlichkeitsbonus
  • Eigenlabor

Aus Gründen der Honorarverteilungs­gerechtigkeit und Fallwert­stabilität existiert dennoch eine Mengenbegrenzung der freien Leistungen, die dann greift, wenn das dafür reservierte Geld ausgeschöpft ist, weil die Ärzte Ihrer Fachgruppe im laufenden Quartal mehr solcher Leistungen abgerechnet haben, als im entsprechenden „Topf im Topf” für diese Leistung vorgesehen ist. Ob diese Leistungen quotiert werden müssen und gegebenenfalls die Höhe der Quote, steht erst nach Bearbeitung des Abrechnungsquartals fest. Dies können Sie den Honorarunterlagen entnehmen.

Hinweis: In Ihren Abrechnungs­unterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammenstellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) zu den Freien Leistungen gehört. Diese Leistungen sind mit einem „F“ gekennzeichnet.

Die Mengenbegrenzung betrifft die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Daneben gibt es aber einen zweiten Bereich, die extrabudgetäre Vergütung. Diese Leistungen werden voll und unlimitiert von den Krankenkassen vergütet, zum Beispiel: 

  • Ambulantes Operieren
  • Prävention
  • Palliativversorgung
  • Medikationsplan
  • TSVG-Leistungen (z. B. Hausarztvermittlungspauschale GOP 03008)
  • Notfalldatenmanagement
  • Schutzimpfungen
  • DMP

Innerhalb der MGV gibt es ebenfalls bestimmte Leistungen, die Ihnen immer zu 100 Prozent vergütet werden. Dafür reserviert die KV das Geld in Vorwegabzügen. Dazu zählen:

  • Wegegebühren
  • Sachkosten
  • Leistungen im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst
  • vertraglich vereinbarte Zuschläge für strukturelle Förderungen (z. B. für Kooperationsleistungen in Pflegeheimen, Hausbesuche etc.)

Hinweis: In Ihren Abrechnungsunterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammen­stellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) zu den Einzel­leistungen gehört. Diese Leistungen sind mit einem „E“ bzw. „Y“ gekennzeichnet.

Infoveranstaltungen – Termine, Orte & Anmeldung

RLV & QZV: Rechenwege und Besonderheiten

  • Im ersten Schritt wird auf der Basis von Vorjahresquartalsdaten ein RLV/QZV-Fallwert (Euro-Betrag je Behandlungsfall) für die Arztgruppe ermittelt.
  • Dieser RLV/QZV-Fallwert wird dann mit der individuellen RLV-Fallzahl des Arztes (in der Regel aus dem jeweiligen Vorjahresquartal) multipliziert.
  • Über einen weiteren Faktor fließt die Altersstruktur der Patienten der Praxis ein.
  • Der so errechnete Betrag stellt die Obergrenze für das gesamte Quartal dar, bis zu der abgerechnete RLV/QZV-Leistungen vollständig gemäß EBM-Bewertung vergütet werden.
  • Das RLV/QZV-Gesamtvolumen wird je Arzt in der Praxis berechnet. Bei mehreren Ärzten werden die Beträge je Arzt addiert und ergänzt um einen Kooperationszuschlag für die Förderung der kooperativen Behandlung von Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung.
     

So setzt sich Ihr „Gesamt-Budget“ als RLV & QZV zusammen:

Verrechnung RLV und QZV (= eine Obergrenze)

  • Die QZV können untereinander verrechnet werden.
  • Ein nicht ausgeschöpftes RLV kann mit QZV-Leistungen gefüllt werden.
  • Ein nicht aufgebrauchtes QZV kann für RLV-Leistungen genutzt werden.

Wenn Sie am Hausarztvertrag teilnehmen, wird das RLV und QZV Ihrer Praxis im Umfang der Neueinschreibungen bereinigt, also gekürzt (gem. Anlage 3a Nr. 5 HVM).

Für Versicherte, die in Hausarztverträge (Hausarztzentrierte Versorgung, HzV) eingeschrieben sind, zahlen die Krankenkassen in der Regel keine Vergütung in den Honorartopf der KV, da die Abrechnung nicht über die KV läuft. Entsprechend können diese Patienten in Praxen, die an der HzV teilnehmen, auch nicht bei der RLV-Berechnung berücksichtigt werden. Es muss eine sogenannte Bereinigung des RLV um die MGV-Beträge für diese Patienten erfolgen. Die für die RLV-Berechnung relevante Fallzahl stammt aus dem jeweils entsprechenden Vorjahresquartal, deshalb werden die Fallzahlen derjenigen Patienten, die in diesem Vorjahresquartal in Ihrer Praxis behandelt wurden, inzwischen aber in die HzV eingeschrieben sind, mit einem hierfür ermittelten Fallwert (Bereinigungs­fallwert nach bundesweiten Vorgaben) multipliziert. Dieser Betrag (Bereinigungs­volumen) wird dann vom ursprünglich berechneten RLV abgezogen.

Siehe Anlage 3 zum Honorarbescheid „Abrechnungs­nachweis Regelleistungs­volumen“:  Wenn sich für das RLV und QZV Ihrer Praxis eine Bereinigung infolge der Teilnahme an einem Selektivvertrag ergibt, wird diese unter Punkt 4 ausgewiesen.

Das Regelleistungsvolumen (RLV) für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG, ehemals Gemeinschaftspraxen) und medizinische Versorgungszentren (MVZ) wird zunächst für jeden Arzt separat berechnet und in einem zweiten Schritt dann der Gemeinschaft als Summe zugewiesen. In einer BAG oder einem MVZ tätige Ärzte können ihre RLV untereinander verrechnen. Wenn also ein Arzt weniger Leistungen erbracht hat, als sein arztindividuelles RLV es gestattet, kann ein anderer Kollege mehr tätig sein, ohne dass dessen Honorar abgestaffelt wird. Leistungen, die über das RLV hinaus von einer Praxis abgerechnet werden, werden ebenso wie bei Einzelpraxen mit abgestaffelten Preisen vergütet.  

Zur Förderung arztgruppen- und schwerpunktgleicher BAG und Praxen mit angestellten Ärzten hat der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Regelung getroffen, nach der die RLV erhöht werden: vgl. Broschüre Handbuch neuzugelassene Ärzte (Seite 6).

Dokumente zum Download

Informationen zur Höhe Ihres RLV/QZV erhalten Sie vor Quartalsbeginn mit einem Begleitschreiben des Vorstandsvorsitzenden der KVBW. Diese Zuweisung vor Quartalsbeginn ist fast so wichtig wie Ihr Honorarbescheid (nach Abrechnung des Quartals). Lesen Sie ihn aufmerksam durch.

Kommt ein neuer Patient über die Terminservicestelle in Ihre Praxis (TSS-Akutfall, TSS-Terminfall), wird der Fall im betreffenden Quartal außerhalb des RLV/QZV extrabudgetär vergütet. Kennzeichnen Sie diese Fälle als Vermittlungsfälle (mit „T“ wie Terminservicestelle), damit Sie die Leistungen in voller Höhe bezahlt bekommen.

FAQ Hausärzte Budgetierung

In den vergangenen Jahren konnten im hausärztlichen Versorgungsbereich alle Leistungen zu 100 Prozent vergütet werden, selbst wenn eine Praxis ihr individuelles Regelleistungsvolumen (RLV) überschritten hatte. Aktuell reichen die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel nicht mehr aus, um eine hundertprozentige Auszahlung vorzunehmen. Mit einer Entbudgetierung im hausärztlichen Bereich ist nach derzeitigem Kenntnisstand erst gegen Ende des Jahres 2024 zu rechnen.

Nein.  Hausärzte waren auch in der Vergangenheit budgetiert. Dies ist so im Honorarverteilungs­maßstab (HVM) geregelt und notwendig, weil die Kranken­kassen nur begrenzte Mittel für die hausärztliche Versorgung bereit stellen. Auf dieser Basis haben Hausärzte vor jedem Abrechnungs­quartal eine RLV-Zuweisung erhalten, welche grundsätzlich Gültigkeit hat. In den vergangenen zehn Jahren gab es in Baden-Württemberg allerdings die glückliche Situation, dass diese RLVs nicht greifen mussten. Eine Auszahlungs­quote von 100 Prozent war möglich, weil die finanziellen Rücklagen ausreichten, um auch bei überschrittenem RLV volle Preise zahlen zu können.

Nein.  Begrenzte Gesamtvergütung und die Regeln des Honorar­verteilungs­maßstabs (HVM) bedingen, dass lediglich Anspruch auf volle Vergütung für Leistungen innerhalb des zugewiesenen Regelleistungsvolumens (RLV) besteht. 

Bereits mit den Anschreiben zu den Regelleistungsvolumen (RLV) für das Quartal 3/2023 haben wir keine 100-Prozent-Vergütung im hausärztlichen Versorgungsbereich mehr zugesichert. Erst mit Vorliegen der Honorardaten nach der Abrechnungsabgabe können wir hier zuverlässige Aussagen treffen.

Erst nach vollständiger Bearbeitung der eingereichten Abrechnung, kann die KVBW den sachlich/rechnerisch korrekten abgerechneten Leistungsbedarf ermitteln und der zur Verfügung stehenden Geldmenge gegenüberstellen. Die Quoten für das Abrechnungsquartal 4/2023 stehen dann zur Schlusszahlung Mitte April 2024 fest. Auch in der Vergangenheit kam es hierbei bei vielen Hausärzten zu Überschreitungen des RLV-Budgets. Eine Auszahlungsquote von 100 Prozent war in den vergangenen zehn Jahren dennoch möglich, weil die finanziellen Rücklagen ausreichten, um auch bei überschrittenem RLV volle Preise zahlen zu können. Diese Rücklagen sind nun aufgebraucht.

Das Regelleistungsvolumen (RLV) errechnet sich aus einem Fallwert (Eurobetrag je Behandlungsfall), den die KV für jede einzelne Arztgruppe berechnet, multipliziert mit den Fallzahlen jeder einzelnen Praxis. Das sind alle kurativen ambulanten Behandlungsfälle des entsprechenden Vorjahresquartals (ohne Fälle im organisierten Notfalldienst und beispielsweise rein präventive Fälle sowie TSVG-Fälle).

Natürlich kann eine Praxis ihr Regelleistungsvolumen überschreiten. Allerdings werden die überschreitenden Leistungen nur noch quotiert (mit abgesenktem Punktwert) vergütet. Die Höhe der Auszahlungsquote lässt sich erst dann ermitteln, wenn die Abrechnungen durch die KV für alle Ärzte abgeschlossen sind.

Mehr erfahren

Das Regelleistungsvolumen einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) wird für jeden beteiligten Arzt separat berechnet, jedoch der BAG als eine Summe zugewiesen. Hier setzt sich also das Regelleistungsvolumen für die Praxis zusammen aus der Summe der Regelleistungsvolumina für jeden einzelnen Arzt.

Berufsausübungsgemeinschaften, medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten erhalten in der Regel ein höheres Regelleistungsvolumen (RLV). Um die kooperative Behandlung von Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung zu fördern, wird das praxisbezogene Regelleistungsvolumen

a) bei nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe um 10 Prozent erhöht,

b) bei nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktübergreifenden BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten, in denen mehrere Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen tätig sind, um 10 Prozent erhöht, höchstens jedoch um 20 Prozent, wenn ein höherer Kooperationsgrad der Einrichtung oder Praxis nachgewiesen ist (siehe Tabelle)

Kooperationsgrad (KG) in Prozent Anpassungsfaktor in Prozent
0 bis unter 1510
15 bis unter 2015
20 und größer20

Die qualifikations­gebundenen Zusatzvolumen (QZV) werden nur für Leistungsbereiche, die einen besonderen Qualifikations­nachweis (Genehmigung) erfordern, eingerichtet, wenn es sich dabei nicht um Standard­leistungen der Fachgruppe handelt. Bei Vorliegen der entsprechenden Genehmigung der KV bzw. der zutreffenden Gebiets- oder Schwerpunkt­bezeichnung erfolgt die Zuweisung automatisch. Die Berechnung wird analog der RLV-Berechnung durchgeführt: QZV-Fallwert x RLV-relevante Fallzahl des Vorjahres­quartals. Die QZV sind vollständig untereinander und mit dem RLV verrechenbar. Im Unterschied zum RLV gibt es beim QZV keinen Altersklassen­anpassungsfaktor und keinen BAG-Aufschlag.

Nein, es genügt das Vorliegen einer Genehmigung der KV für die Leistung.

Ja.

Die Basis für die RLV-relevante Fallzahl einer BAG im aktuellen Quartal ist immer die Behandlungsfallzahl der BAG im Vorjahresquartal. Die Behandlungsfallzahl des Vorjahresquartals wird entsprechend den prozentualen Anteilen der Arztfallzahlen aufgeteilt.

Auf dem Zuweisungsbescheid für das RLV ist ein Anpassungsfaktor nach Altersklassen aufgeführt: unter 3. (Hausärzte) bzw. unter 4. (Fachärzte).

Dieser Anpassungsfaktor wird berechnet, indem die praxisindividuellen Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal und die Fallzahlen der Fachgruppe ins Verhältnis gesetzt werden.

Dabei wird eine Unterteilung in drei Altersklassen vorgenommen und die jeweilige Leistungsanforderung innerhalb dieser Altersklassen berücksichtigt.

Liegen die praxisindividuellen Bezugswerte in einer oder mehreren Altersklassen höher als bei der Fachgruppe, führt dies zu einem Anpassungsfaktor über 1,0.

Für neu niedergelassene Ärzte wird vier Quartale lang die tatsächliche Fallzahl im Abrechnungsquartal zur Berechnung des RLV herangezogen. Dies erfolgt maschinell und es ist keine Antragstellung erforderlich. Hierbei ist zu beachten, dass sich das RLV bei der Zuweisung zunächst aus der Multiplikation des RLV-Fallwertes und der Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe ergibt. Erst bei der Honorarabrechnung können dann die tatsächlich abgerechneten Fallzahlen berücksichtigt werden.

Darüber hinaus kann nach den ersten vier Quartalen auf Antrag ein weiterer Entwicklungszeitraum von höchstens 8 Quartalen, als sogenannte Jungpraxis, gewährt werden.

Auch bei längerer Krankheit oder Abwesenheit im Vorjahresquartal, bzw. bei Schließung einer Praxis in der Nachbarschaft ohne Nachfolger, können auf Antrag Ausnahmen gewährt werden.

Die Anerkennung der RLV-relevanten tatsächlichen Fallzahl bedeutet nicht, dass alle RLV-Leistungen zu 100 Prozent vergütet werden. Es bedeutet lediglich, dass bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens die im aktuellen Abrechnungsquartal tatsächlich erbrachte RLV-relevanten Fallzahlen herangezogen werden. Wurden mehr RLV-Leistungen angefordert, als das zur Verfügung gestellte Regelleistungsvolumen (Obergrenze in Euro) umfasst, können die überschreitenden Leistungen gegebenenfalls nur noch quotiert vergütet werden.

Hierzu bieten wir eine Broschüre „Erläuterung der Honorarunterlagen“ an.