Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Diagnosen mit Sonderrolle im Richtwerte-Prüfverfahren

Schwer kranke Patienten, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht Heilmittel­verordnungen benötigen, lösen oftmals hohe Verordnungskosten aus. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die bei diesen Diagnosen anfallenden Verordnungskosten sind nicht Gegenstand einer möglichen statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwerte-Prüfung). Allerdings ist auch bei diesen Verordnungen auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.

Diagnosenlisten der Vorjahre finden Sie unter Verträge von A – Z.

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Indikationsschlüssel und ICD-10-Codierung

Die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen Baden-Württemberg sind dazu verpflichtet, das Verordnungsvolumen Ihrer Praxis um die Kosten sämtlicher Heilmittelverordnungen, die als besondere Verordnungsbedarfe bzw. als langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt sind, zu bereinigen, bevor eine statistische Wirtschaft­lichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwerteprüfung) eingeleitet wird. Dazu ist erforderlich, dass Sie neben einem exakten Indikationsschlüssel die Diagnose ICD-10-codiert auf dem Rezept angeben. Nur so lassen sich diese Verordnungen identifizieren.

Bitte beachten Sie, dass bei einigen wenigen Diagnosen seit Januar 2017 zwei ICD-10 Codes anzugeben sind.

Was sind besondere Verordnungsbedarfe?

Besondere Verordnungsbedarfe (früher: Praxisbesonderheiten) sind für schwer kranke Patienten gedacht, die Heilmittel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß benötigen. Die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe fließen zunächst in das Verordnungsvolumen der Praxis mit ein, werden aber vor Einleitung einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richt­werte­prüfung) abgezogen. Nur wenn nach diesem Abzug die Auffälligkeitsgrenze von 25 % noch überschritten ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.

Besondere Verordnungsbedarfe werden durch das Auftragen des ICD-10-Codes und des entsprechenden Indikationsschlüssels auf dem Heilmittelrezept gekennzeichnet. Außerdem sind die jeweils angegeben Hinweise/Spezifikationen in der Liste der besonderen Verordnungsbedarfe zu beachten.

Beim Ausstellen von Rezepten mit einem besonderen Verordnungsbedarf muss, anders als beim langfristigen Heilmittelbedarf, die Systematik der Erst- und Folge­verordnung(en) mit den vorgegebenen Mengenbegrenzungen durchlaufen werden. Erst danach kann die Verordnung außerhalb des Regelfalls für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausgestellt werden.

Laut § 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung der Kostenübernahme vorzulegen. Bei Krankenkassen bzw. -verbänden, die schriftlich gegenüber der KVBW auf die Genehmigung von Heilmittelverordnungen verzichtet haben, ist keine Genehmigung notwendig (zur Übersicht).

Was ist langfristiger Heilmittelbedarf?

Der langfristige Heilmittelbedarf ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Die Kosten dieser Verordnungen werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis hinzugerechnet und unterliegen nicht der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwerte-Prüfung). Damit dies gewährleistet ist, muss eine Diagnose (ICD-10-Code) im Zusammenhang mit einem in der Diagnosenliste (Besondere Verordnungsbedarfe/langfristiger Heil­mittel­bedarf) gelisteten Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung genannt sein. Auch bei diesen Verordnungen ist auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.

Ab der ersten Verordnung kann das Feld „außerhalb des Regelfalls” angekreuzt werden, die Erst- und Folgeverordnungen entfallen und der Vertragsarzt kann die Verordnung mit der erforderlichen Menge unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausstellen. Spätestens dann muss zur Verlaufskontrolle wieder ein Arzt-Patienten-Kontakt stattfinden.

Obwohl diese Verordnungen als Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden, ist keine Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse des Patienten erforderlich (§ 8a Abs. 8 Heilmittel-Richtlinie).

Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass die Erkrankung Ihres Patienten auf keiner der Diagnosenlisten (Besondere Verordnungsbedarfe/ langfristiger Heilmittelbedarf) enthalten ist und dennoch ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.

Verursacht die Erkrankung eine schwere und langfristige Schädigung und macht sie eine fortlaufende Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr erforderlich, kann der Patient bei seiner Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heil­mittel­bedarfs beantragen. Das Antragsverfahren wird in der G-BA-Patienteninformation langfristiger Heilmittelbedarf beschrieben.

Die Liste der langfristigen Heilmittelbedarfe ist seit Januar 2017 Teil der Heilmittel-Richtlinie. Die Liste der besonderen Verordnungsbedarfe wird zwischen KV und Krankenkassen auf Landesebene vereinbart.

Nachweis individueller Praxisbesonderheiten im Richtwerteprüfverfahren

Kommt es zu einem Heilmittel-Richtwerteprüfverfahren, haben Sie die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen, für die Sie dann allerdings die Beweislast tragen. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle aus Ihrer Sicht vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern.

Letzte Aktualisierung: 21.08.2018