Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Diagnosen mit Sonderrolle

Schwer kranke Patienten, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht Heilmittel­verordnungen benötigen, lösen oftmals hohe Verordnungskosten aus. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die bei diesen Diagnosen anfallenden Verordnungskosten sind in der Regel nicht Gegenstand einer möglichen Heilmittel-Richtwertprüfung. Allerdings ist auch bei diesen Ver­ord­nungen auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.

Infobroschüre Heilmittelverordnung ab 1. Januar 2021 (mit Diagnoseliste)

Diagnosenlisten der Vorjahre finden Sie unter Verträge von A – Z.

Indikationsschlüssel und ICD-10-Codierung

Um Heilmittelverordnungen in den Verordnungsdaten als besondere Verordnungs­bedarfe bzw. als langfristiger Heilmittelbedarf identifizieren zu können, ist es erforderlich, dass Sie auf dem Rezept neben dem exakten Indikationsschlüssel die Diagnose ICD-10-codiert angeben.

Bitte beachten Sie, dass bei einigen wenigen Diagnosen seit Januar 2017 zwei ICD-10 Codes anzugeben sind.

Sind Verordnungen dem besonderen Verordnungsbedarf oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet, können ab der ersten Verordnung die notwendigen Heilmittel auf einem Rezept für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden.

Die Liste der langfristigen Heilmittelbedarfe ist seit Januar 2017 Teil der Heilmittel-Richtlinie. Die Liste der besonderen Verordnungsbedarfe wird zwischen KV und Krankenkassen auf Landesebene vereinbart.

Was sind besondere Verordnungsbedarfe?

Besondere Verordnungsbedarfe (früher: Praxisbesonderheiten) sind für schwer kranke Patienten gedacht, die Heilmittel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß benötigen. Die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe fließen zunächst in das Verordnungsvolumen der Praxis mit ein, werden aber in der Regel vor Einleitung einer Heilmittel-Richtwertprüfung abgezogen. Nur wenn nach diesem Abzug die Auffälligkeitsgrenze von 25 % noch überschritten ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.

ICD-Code und Indikationschlüssel aufs Rezept

Besondere Verordnungsbedarfe werden durch das Auftragen des ICD-10-Codes und des entsprechenden Indikationsschlüssels auf dem Heilmittelrezept gekennzeichnet. Außerdem sind die jeweils angegeben Hinweise/Spezifikationen in der Liste der besonderen Verordnungsbedarfe zu beachten. Die Anerkennung als besondere Verordnungsbedarfe ist teilweise zeitlich befristet.

Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.

Was ist langfristiger Heilmittelbedarf?

Der langfristige Heilmittelbedarf ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Die Kosten dieser Verordnungen werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis hinzugerechnet und unterliegen nicht der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwertprüfung). Damit dies gewährleistet ist, muss eine Diagnose (ICD-10-Code) im Zusammenhang mit einem in der Diagnosenliste (Besondere Verordnungsbedarfe/langfristiger Heil­mittel­bedarf) gelisteten Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung genannt sein. Auch bei diesen Verordnungen ist auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.

Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.

Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass die Erkrankung Ihres Patienten auf keiner der Diagnosenlisten (Besondere Verordnungsbedarfe/ langfristiger Heilmittelbedarf) enthalten ist und dennoch ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.

Verursacht die Erkrankung eine schwere und langfristige Schädigung und macht sie eine fortlaufende Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr erforderlich, kann der Patient bei seiner Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heil­mittel­bedarfs beantragen. Das Antragsverfahren wird in der G-BA-Patienteninformation langfristiger Heilmittelbedarf beschrieben.

Nachweis individueller Praxisbesonderheiten im Richtwertprüfverfahren

Kommt es zu einem Heilmittel-Richtwertprüfverfahren, haben Sie die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen, für die Sie dann allerdings die Beweislast tragen. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle aus Ihrer Sicht vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern.

Letzte Aktualisierung: 02.02.2021