Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Diagnosen mit Sonderrolle im Richtwerte-Prüfverfahren

Schwer kranke Patienten, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht Heilmittelverordnungen benötigen, lösen oftmals hohe Verordnungskosten aus. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die dabei angefallenen Kosten sind nicht Gegenstand eines möglichen Prüfverfahrens.

Diagnosenlisten der Vorjahre finden Sie unter Verträge von A – Z.

Die Liste der langfristigen Heilmittelbedarfe ist seit Januar 2017 Teil der Heilmittel-Richtlinie, die Liste der besonderen Verordnungsbedarfe wird zwischen KV und Krankenkassen auf Landesebene vereinbart. Bei den Diagnosen beider Listen ist für eine Heilmittelverordnung keine Genehmigung bei der Krankenkasse erforderlich.

Indikationsschlüssel und ICD-10-Codierung

Die Kosten sämtlicher Heilmittelverordnungen, die als besondere Verordnungsbedarfe bzw. als langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt sind, muss die Gemeinsame Prüfungsstelle von Ihren Verordnungskosten abziehen bzw. unberücksichtigt lassen, bevor ein Prüfverfahren eingeleitet wird. Wichtig ist, dass Sie neben einem exakten Indikationsschlüssel die Diagnose ICD-10-codiert auf dem Rezept angeben. Nur so lassen sich Verordnungen entsprechend identifizieren.

Bitte beachten Sie, dass bei einigen wenigen Diagnosen seit Januar 2017 zwei ICD-10-Codes anzugeben sind. Die seit Januar 2017 neu gültigen Vordrucke erhalten hierfür ein zweites ICD-10-Feld.

Spezielle Regelungen bei langfristigem Heilmittelbedarf

  • Verordnungen mit langfristigem Heilmittelbedarf können ab dem „ersten“ Rezept als Verordnungen außerhalb des Regelfalls (mit medizinischer Begründung auf dem Vordruck) ausgestellt werden.
  • Die Mengenbegrenzung bei Erst- oder Folgeverordnung entfällt. Für zwölf Wochen können die benötigten Behandlungseinheiten auf ein Heilmittelrezept verordnet werden, danach muss ein erneuter Arzt-Patienten-Kontakt stattfinden. Hat ein Patient eine vergleichbar schwere Erkrankung wie die gelisteten Diagnosen im langfristigen Heilmittelbedarf, so kann er bei seiner Krankenkasse einen langfristigen Heilmittel­bedarf genehmigen lassen. Der voraussichtliche Behandlungs­bedarf sollte mindestens ein Jahr betragen.

Nachweis individueller Praxisbesonderheiten im Richtwerteprüfverfahren

Kommt es zu einem Richtwerteprüfverfahren, hat jeder nachforderungsgefährdete Arzt die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle aus Ihrer Sicht vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern.

Letzte Aktualisierung: 11.10.2017