FAQ Arzneimittel

Antworten auf häufige Fragen

Die Versorgungsrealität wird über die Richtwerte besser abgebildet, indem der Heterogenität der Arzneimitteltherapie sowie praxisindividuellen Versorgungs­schwerpunkten deutlich mehr Rechnung getragen wird als bisher. Durch die Festlegung richtgruppenspezifischer Arzneimittel-Therapiebereiche (AT), die mit vereinbarten AT-Richtwerten hinterlegt sind, erhält jeder Arzt die Sicherheit, auf welchem Preisniveau er routinemäßig Arzneimittel verordnen kann. 

Es erfolgt eine Abkehr von Behandlungsfallzahlen (= Berechnungsgrundlage bis 2016) hin zur Anzahl der Verordnungspatienten. Dies ermöglicht der KVBW unter anderem, künftig auch denjenigen Praxen, die an Selektivverträgen teilnehmen, mithilfe der „Frühinformation Arzneimittel“ statistische Auswertungen über ihr praxisindividuelles Richtwertvolumen zur Verfügung zu stellen.

Die ATs bündeln die nach Anwendungsgebieten zusammengehörenden Wirkstoffe. Jeder Richtwertgruppe werden verschiedene und unterschiedlich viele AT zugeteilt, die die verschiedenen Versorgungsschwerpunkte der Richtwertgruppen abbilden.

Diejenigen Wirkstoffe, die in der jeweiligen Richtwertgruppe keinem AT (bzw. exRW-Bereich) zugeordnet sind, werden im AT „Rest“ zusammengefasst.

Jährlich berechnen und vereinbaren die KVBW und die Krankenkassen für jeden Arzneimittel-Therapiebereich (AT) einen richtwertgruppenspezifischen Durchschnittswert in Euro, den sog. AT-Richtwert. Verordnet ein Arzt einem Patienten einen Wirkstoff aus einem bestimmten AT, steht ihm für diesen Patienten der AT-Richtwert quartalsweise zur Verfügung.

Jeder Verordnungspatient zählt in jedem Arzneimittel-Therapiebereich (AT), in dem er mindestens eine Verordnung erhält, als Arzneimittel-Therapiebereichsfall, kurz AT-Fall. Verordnet ein Arzt einem Patienten in einem Quartal Arzneimittel aus mehreren Arzneimittel-Therapiebereichen, zählt der Patient in jedem dieser AT als AT-Fall. Erhält ein Patient in jedem Quartal eines Kalenderjahrs eine Verordnung aus demselben AT, zählt der Patient in allen vier Quartalen als AT-Fall. Jeder AT-Fall löst einen AT-Richtwert aus. Ein Verordnungspatient kann mehrere AT-Fälle und somit mehrere AT-Richtwerte auslösen.

Neben den Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) konnten Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen mit den Krankenkassen vereinbart werden, deren Kosten nicht in die Berechnung der Richtwerte einfließen (Wirkstoffliste). Hierbei handelt es sich in der Regel um Wirkstoffe zur Behandlung schwerwiegender oder seltener Erkrankungen, die häufig bereits bei einem indikationsgerechten und wirtschaftlichen Einsatz zu erheblichen Kosten führen (z.B. Onkologika). Der exRW-Bereich gilt für alle Richtwertgruppen. Die Verordnungen unterliegen nicht der statistischen Richtwertprüfung, können aber im Rahmen einer Einzelfallprüfung durch die Krankenkassen geprüft werden. Insbesondere die Indikationsstellung, die Verordnungsmenge sowie eine wirtschaftliche Therapieauswahl sind zu beachten. 

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Jeder Patient, der in einem Quartal ein Medikament aus einem oder mehreren Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) verordnet bekommt, zählt in diesem Quartal als Verordnungspatient (VOP). Erhält ein Patient in allen vier Quartalen eines Kalenderjahrs eine Verordnung aus einem AT, wird er viermal als Verordnungspatient gezählt.  Die Zahl der Verordnungspatienten wird zur Berechnung des unterjährigen praxisindividuellen RichtwertsKV (PiRWKV) herangezogen. Der PiRWKV ist der Eurobetrag, den Sie in Ihr Praxisverwaltungsprogramm eintragen können.

Nein. Da die Kosten dieser Verordnungen nicht zur Berechnung der Richtwerte herangezogen werden, lösen sie auch keinen AT-Fall aus. Erhält ein Patient in einem Quartal nur Verordnungen aus dem exRW-Bereich, zählt er nicht als Verordnungspatient.

In der Regel handelt es sich bei einer Richtwertgruppe um die jeweilige Fachgruppe. Richtwertgruppen sind Vergleichsgruppen der Richtwertsystematik, in denen Praxen mit ähnlichen Versorgungs- und damit Verordnungsschwerpunkten zusammengefasst werden. Für die verschiedenen internistischen Schwerpunkte wurden eigenständige Richtwertegruppen gebildet, um für die Systematik adäquate Vergleichsgruppen zu erhalten.

Für die verschiedenen internistischen Schwerpunkte wurden jedoch neue eigenständige Richtwertegruppen gebildet, um adäquate Vergleichsgruppen zu erhalten.

Die im Jahr 2019 geltenden AT-Richtwerte wurden auf Basis der aktuellsten vorhandenen Verordnungsdaten richtwertgruppenspezifisch berechnet (vgl. Frage „Was ist ein AT-Richtwert?“). Dabei wurden aktuelle Marktentwicklung, wie zum Beispiel geänderte Festbeträge berücksichtigt. Sie spiegeln damit das reale Verordnungsverhalten der Ärzteschaft wider. 

Ihre Verordnungen werden auch zur Berechnung der Richtwerte ihrer Richtwertgruppe herangezogen. Grundsätzlich dürfen nur medizinisch notwendigen Arzneimittel in geeigneter Packungsgröße verordnet werden. Es bietet sich gerade für chronisch kranke Patienten an, immer den Quartalsbedarf zu verordnen. Dies stellt sicher, dass die AT-Richtwerte auch zukünftig auf einem realen Niveau verbleiben und nicht durch Verordnung kleiner Packungsgrößen oder das „Outsourcen“ von Verordnungen an andere Fachgruppen zukünftig niedriger werden.

Basis dieses Wertes sind die der KVBW vorliegenden Verordnungsdaten. Der unterjährige PiRWKV bildet die aktuelle Morbidität einer Praxis im jeweiligen Verordnungsjahr ab. Er wird quartalsweise neu berechnet und kann allein aufgrund jahreszeitlicher Erkrankungsschwerpunkte von Quartal zu Quartal schwanken. Die KVBW teilt Ihnen den über die Quartale eines Jahres kumulierten unterjährigen PiRWKV nach Ablauf jedes Verordnungsquartals in der Frühinformation Arzneimittel vierteljährlich mit. 

Multipliziert man den unterjährigen PiRWKV mit der Anzahl der Verordnungspatienten (siehe Fragen: Was ist der unterjährige PirWKV? und Was ist ein Verordnungspatient?), ergibt sich das in der Frühinformation Arzneimittel ausgewiesene unterjährige praxisindividuelle RichtwertvolumenKV. Dieses dient jeweils dem Abgleich mit dem veranlassten Verordnungsvolumen der Praxis und zeigt auf, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Gemeinsame Prüfungseinrichtungen für eine Richtwertgruppe einer Praxis ein Prüfverfahren einleiten wird.

Bis Sie mit der Frühinformation Arzneimittel für das 1. Quartal eines jeden Jahres Ihren unterjährigen PiRWKV als Orientierungswert erhalten, stellen wir Ihnen als Starthilfe zum neuen Jahr jeweils den projizierten PiRWKV zur Verfügung. Dieser Wert wurde auf Grundlage Ihrer Verordnungsdaten der ersten drei Quartale aus dem Vorjahr unter Berücksichtigung der neuen AT-Richtwerte berechnet. Der projizierte PiRWKV stellt also die praxisindividuelle Morbidität der ersten drei Quartale des Vorjahres in Bezug auf die für das darauffolgende Verordnungsjahr angepassten AT-Richtwerte dar.

Er wird Ihnen im Mitgliederportal bereitgestellt (Dokumentenarchiv » Aktentyp: Verordnungsmanagement » Quartal 3/2018 » Reiter: Informationen zur Richtwertsystematik » Unterlage: Projizierter praxisindividueller Richtwert). Wir empfehlen Ihnen, den projizierten PiRWKV in die Praxissoftware einzutragen, bis Sie mit der Frühinformation Arzneimittel für das 1. Quartal den ersten unterjährigen PiRWKV erhalten. 

Da der projizierte praxisindividuelle RichtwertKV auf Basis der Verordnungsdaten der Quartale 1 bis 3 berechnet wird, können wir Ihnen zu Beginn Ihrer Tätigkeit keinen praxisindividuellen Wert pro Verordnungspatient ausweisen. Orientieren können Sie sich daher an den Eurobeträgen der AT-Richtwerte Ihrer Richtwertgruppe. Mit der Frühinformation Arzneimittel für das erste Quartal erhalten Sie ca. Mitte Mai Ihren ersten unterjährigen praxisindividuellen RichtwertKV. Er wird Ihnen dann auch über das Mitgliederportal zur Verfügung gestellt (Dokumentenarchiv » Aktentyp: Verordnungsmanagement » Quartal 1/2019 » Reiter: Arzneimittel »Frühinformation Arzneimittel).

Wie der Name schon sagt, ist der unterjährige PiRWKV praxisindividuell. Je nach Schwerpunkt einer Praxis ist die Gewichtung der AT-Richtwerte unterschiedlich und der unterjährige PiRWKV verschiebt sich in die eine oder andere Richtung. Der unterjährige PiRWKV hängt davon ab, aus wie vielen und welchen AT die Patienten Arzneimittel verordnet bekommen. Wenn aufgrund der Praxisstruktur z. B. Arzneimittel aus Arzneimittel-Therapiebereichen mit hohen AT-Richtwerten verordnet werden, ist auch der unterjährige PiRWKV automatisch höher. Bitte beachten Sie, dass auch der unterjährige PiRWKV der eigenen Praxis aufgrund jahreszeitlicher Erkrankungsschwerpunkte quartalsweisen Schwankungen unterliegen kann.

Für diese Praxisform gibt es nicht einen unterjährigen PiRWKV, sondern jede Richtwertegruppe erhält separat einen unterjährigen PiRWKV.

Nein, denn entscheidend sind die verordneten Medikamente. Die Behandlungsdiagnosen (ICD-10-Codes in den Abrechnungsdaten) werden nicht für die Berechnung der genannten Werte genutzt, da diese nichts darüber aussagen, ob eine Krankheit mit oder ohne Medikamente behandelt wird (zum Beispiel nur diätetisch behandelter Diabetes mellitus).

Nein, es zählen nur noch diejenigen Patienten, die in einem oder mehreren Arz­nei­mittel-Therapiebereichen (AT) eine Verordnung erhalten (sog. Ver­ord­nungs­patienten, siehe Frage: Was ist ein Verordnungspatient?).

Entscheidend ist ganz allgemein gesprochen eine wirtschaftliche Verordnungsweise. Zu Ihrer Orientierung weisen wir Ihnen in der Frühinformation Arzneimittel die Durchschnittskosten pro AT für Ihre Praxis und den fachgruppenspezifischen AT-Richtwert einschließlich der prozentualen Abweichung der beiden Werte voneinander aus. Hierbei ist die Überschreitung eines oder mehrerer AT-Richtwertvolumina unproblematisch, sofern ein Ausgleich durch andere, unterschrittene AT erfolgt, sodass in der Summe Ihr unterjähriges praxisindividuelles RichtwertvolumenKV nicht (bzw. maximal um bis zu 25 %) überschritten wird. Anhand einer Überschreitung des unterjährigen PiRWKV lässt sich ableiten, ob es wahrscheinlich ist, dass die Gemeinsame Prüfungseinrichtungen ein Prüfverfahren einleiten wird.

Grund für die Überschreitung eines einzelnen AT-Richtwertvolumens (und damit auch gegebenenfalls des unterjährigen praxisindividuellen RichtwertvolumensKV) kann sein, dass Sie in diesem AT eine Patientenklientel mit einer höheren Morbidität als die Richtwertgruppe versorgen.

Definitiv nein, denn für Teststreifen-Verordnungen erhält die verordnende Praxis nur dann den vorgesehen AT-Richtwert zugewiesen, wenn im selben Quartal auch die notwendigen Arzneimittel verordnet werden.

Eine Teststreifen-Verordnung ohne Insulin- oder Antidiabetika-Verordnung fällt im selben Quartal unter den AT „Rest“ und kann sich damit – je nach Höhe des AT-Richtwerts für den AT „Rest“ und nach verordneter Teststreifenmenge – rechnerisch ungünstig auswirken. (Anmerkung: Bei nicht-insulinbehandelten Diabetikern besteht nach Arzneimittel-Richtlinie Anlage III nur bei instabiler Stoffwechsellage ein Anspruch auf die Verordnung von Teststreifen – bis zu 50 Stück je Behandlungssituation.)

Ja, ab 2018 fließen die Teststreifen zur Überwachung der Blutgerinnung bei gleichzeitiger Verordnung eines entsprechenden Arzneimittels in den AT 11 ein. Hier handelt es sich um eine Zuordnung der Teststreifen analog der Zuordnung der Blutzuckerteststreifen zur Diabetestherapie (AT 29, 30, 31).

Nein, es dürfen auch Arzneimittel außerhalb der definierten AT verordnet werden (z. B. bei Hausärzten: Protonenpumpeninhibitoren). Diese Kosten für diese Verordnungen fließen dann in den AT „Rest”. Wie bei allen AT löst jeder Patient pro Quartal jeweils nur einen AT-Fall innerhalb eines Arzneimittel-Therapiebereichs aus, selbst wenn der Patient mehrere AT-„Rest”-Verordnungen erhält.

Der AT „Rest” wird wie alle anderen AT in der Berechnung des praxisindividuellen RichtwertvolumensKV berücksichtigt. Davon abzugrenzen sind Wirkstoffe aus dem exRW-Bereich, deren Kosten nicht zur Berechnung herangezogen werden.

Bitte beachten Sie, dass der garantierte PiRW nur für das Jahr 2017 vereinbart wurde.

Dieser Wert war ein garantierter Eurowert pro Verordnungspatient und Quartal und löste die bis 2016 geltenden Richtgrößen ab. Er wurde praxisindividuell auf der Grundlage Ihrer Verordnungsdaten im Jahr 2015 berechnet. Er galt als durchschnittlicher Mindestquartalswert für alle vier Quartale des Jahres 2017.

Sie erhielten 2017 den garantierten PiRW als Eurobetrag für jeden Patienten, dem Sie Arzneimittel aus mindestens einem Arzneimittel-Therapiebereich (AT) verordneten. Die Multiplikation des garantierten PiRW mit der Anzahl aller Verordnungspatienten ergibt das garantierte praxisindividuelle Richtwertvolumen für 2017.

Letzte Aktualisierung: 27.12.2018