FAQ Arzneimittel

Antworten auf häufige Fragen

Die Versorgungsrealität wird über die Richtwerte besser abgebildet, indem der Heterogenität der Arzneimitteltherapie sowie praxisindividuellen Versorgungs­schwerpunkten deutlich mehr Rechnung getragen wird als bisher. Durch die Festlegung fachgruppenspezifischer Arzneimittel-Therapiebereiche (AT), die mit vereinbarten AT-Richtwerten hinterlegt sind, erhält jeder Arzt die Sicherheit, in welchen Bereichen und auf welchem Preisniveau er routinemäßig Arzneimittel verordnen kann. Darüber hinaus kann das praxisindividuelle Richtwertvolumen bei steigender Morbidität unterjährig erhöht werden.

Es erfolgt eine Abkehr von Behandlungsfallzahlen (= Berechnungsgrundlage bis 2016) hin zur Anzahl der Verordnungspatienten. Dies ermöglicht der KVBW unter anderem, künftig auch denjenigen Praxen, die an Selektivverträgen teilnehmen, mithilfe der „Frühinformation Arzneimittel“ statistische Auswertungen über ihr praxisindividuelles Richtwertvolumen zur Verfügung zu stellen.

Insgesamt kann mit der neuen Arzneimittel-Richtwertsystematik die Wirtschaftlichkeit einer Praxis exakter und gerechter beurteilt werden.

Die ATs bündeln die nach Anwendungsgebieten zusammengehörenden Wirkstoffe. Je nach Fachgruppe gelten verschiedene und unterschiedlich viele ATs. Dadurch werden die Versorgungsschwerpunkte der Fachgruppen abgebildet. Diejenigen Wirkstoffe, die in der jeweiligen Fachgruppe keinem AT bzw. exRW-Bereich zugeordnet sind, werden im AT „Rest“ zusammengefasst.

Für jeden Arzneimittel-Therapiebereich (AT) haben KVBW und Krankenkassen fachgruppenspezifische Durchschnittswerte in Euro berechnet und für das Jahr 2018 als garantierte Werte vereinbart. Verordnet ein Arzt einem Patienten einen Wirkstoff aus einem bestimmten AT, steht ihm für diesen Patienten der AT-Richtwert quartalsweise zur Verfügung.

Jeder Patient zählt in jedem Arzneimittel-Therapiebereich (AT), in dem er mindestens eine Verordnung erhält, als Arzneimittel-Therapiebereichsfall, kurz AT-Fall. Verordnet ein Arzt einem Patienten in einem Quartal Arzneimittel aus mehreren ATs, erhält der Arzt für diesen Patient mehrere AT-Fälle. Ein Verordnungspatient kann somit mehrere AT-Richtwerte auslösen.

Neben den Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) konnten Wirkstoffe sowie Wirkstoff- beziehungsweise Indikationsgruppen mit den Krankenkassen vereinbart werden, deren Kosten nicht in die Berechnung der Richtwerte einfließen (Wirkstoffliste exRW). Hierbei handelt es sich in der Regel um Wirkstoffe zur Behandlung schwerwiegender oder seltener Erkrankungen, die häufig bereits bei einem indikationsgerechten und wirtschaftlichen Einsatz zu erheblichen Kosten führen.
Die Wirkstoffliste exRW gilt für alle Fachgruppen. Die Wirkstoffe dieser Liste unterliegen nicht der statistischen Prüfung, es können in diesem Bereich jedoch insbesondere die Indikationsstellung sowie die Verordnungsmenge im Einzelfall geprüft werden.

Jeder Patient, der aus einem oder mehreren Arzneimittel-Therapiebereichen ein Medikament verordnet bekommt, zählt als Verordnungspatient (VOP). Der VOP wird für die Berechnung des garantierten praxisindividuellen Richtwertvolumens benötigt.

Die Richtwertegruppen ersetzen die bisherigen Richtgrößengruppen. Die Namensgebung hat den Ursprung in der neuen Richtwertsystematik, die im Arzneimittelbereich mit dem Jahr 2017 eingeführt wurde. In der Regel handelt es sich bei einer Richtwertegruppe um die jeweilige Fachgruppe. Richtwertegruppen sind Vergleichsgruppen, in denen Praxen mit ähnlichen Versorgungs- und damit Verordnungsschwerpunkten zusammengefasst werden. Für die verschiedenen internistischen Schwerpunkte wurden jedoch neue eigenständige Richtwertegruppen gebildet, um für die neue Systematik adäquate Vergleichsgruppen zu erhalten.

Für die verschiedenen internistischen Schwerpunkte wurden jedoch neue eigenständige Richtwertegruppen gebildet, um adäquate Vergleichsgruppen zu erhalten.

Die im Jahr 2018 geltenden AT-Richtwerte wurden auf Basis der Verordnungsdaten 2016 fachgruppenspezifisch berechnet (vgl. Frage „Was ist ein AT-Richtwert?“). Dabei wurden unter anderem die Marktentwicklung, gesetzliche Änderungen und neue oder geänderte Festbeträge in jeder Fachgruppe berücksichtigt. Die AT-Richtwerte spiegeln damit das reale Verordnungsverhalten der Ärzteschaft wider. Aus diesem Grund sollten auch in Zukunft nur die notwendigen Arzneimittel und nur in geeigneter Packungsgröße verordnet werden. Es bietet sich gerade für chronisch kranke Patienten an, immer den Quartalsbedarf zu verordnen. Dies stellt sicher, dass die AT-Richtwerte auch zukünftig auf einem realen Niveau verbleiben und nicht durch Verordnung kleiner Packungsgrößen oder das „Outsourcen” von Verordnungen an andere Fachgruppen zukünftig niedriger werden.

Ab dem Jahr 2018 werden der garantierte PiRW sowie der bisherige aktuelle Orientierungswert in der Frühinformation Arzneimittel durch einen unterjährigen praxisindividuellen RichtwertKV (unterjähriger PiRWKV) ersetzt. Basis dieses Wertes sind die der KVBW vorliegenden Verordnungsdaten. Der unterjährige PiRWKV bildet die aktuelle Morbidität Ihrer Praxis im jeweiligen Verordnungsjahr ab. Er wird quartalsweise neu berechnet und kann allein aufgrund jahreszeitlicher Erkrankungsschwerpunkte von Quartal zu Quartal schwanken. Die KVBW teilt Ihnen den über die Quartale eines Jahres kumulierten unterjährigen PiRWKV nach Ablauf jedes Verordnungsquartals in der Frühinformation Arzneimittel vierteljährlich mit, erstmalig im Mai 2018 mit der Frühinformation für das Quartal 1/2018.

Multipliziert man den unterjährigen PiRWKV mit der Anzahl der Verordnungspatienten, ergibt sich das in der Frühinformation Arzneimittel ausgewiesene unterjährige praxisindividuelle RichtwertvolumenKV. Dieses dient jeweils dem Abgleich mit dem veranlassten Verordnungsvolumen der Praxis und zeigt Ihnen auf, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Prüfungsstelle für Ihre Praxis ein Prüfverfahren einleiten wird.

Bis Sie mit der Frühinformation Arzneimittel 1/2018 Ihren ersten unterjährigen PiRWKV als Orientierungswert erhalten, stellen wir Ihnen einmalig als Starthilfe zum neuen Jahr den projizierten PiRWKV zur Verfügung. Dieser Wert wurde auf Grundlage Ihrer Verordnungsdaten der ersten drei Quartale 2017 unter Berücksichtigung der neuen AT-Richtwerte 2018 berechnet. Der projizierte PiRWKV stellt also die praxisindividuelle Morbidität der ersten drei Quartale 2017 in Bezug auf die für 2018 angepassten AT-Richtwerte dar.
Dieser wurde Ihnen bereits im Mitgliederportal bereitgestellt (Dokumentenarchiv » Aktentyp: Verordnungsmanagement » Quartal 3/2017 » Reiter: Informationen zur Richtwertsystematik » Unterlage: Projizierter praxisindividueller Richtwert). Wir empfehlen Ihnen, den projizierten PiRWKV in die Praxissoftware einzutragen, bis Sie mit der Frühinformation Arzneimittel für das Quartal 1/2018 ca. Mitte Mai 2018 den ersten unterjährigen PiRWKV erhalten. 

Da der projizierte praxisindividuelle RichtwertKV auf Basis der Verordnungsdaten der Quartale 1 bis 3/2017 berechnet wurde, können wir Ihnen zu Beginn Ihrer Tätigkeit keinen praxisindividuellen Wert pro Verordnungspatient ausweisen. Orientieren können Sie sich daher an den Eurobeträgen der garantierten AT-Richtwerte Ihrer Richtwertgruppe. Mit der Frühinformation Arzneimittel für das Quartal 1/2018 erhalten Sie ca. Mitte Mai 2018 Ihren ersten unterjährigen praxisindividuellen RichtwertKV über das Mitgliederportal zur Verfügung gestellt (Dokumentenarchiv » Aktentyp: Verordnungsmanagement » Quartal 1/2018 » Reiter: Arzneimittel »Frühinformation Arzneimittel).

Wie der Name schon sagt, ist der unterjährige PiRWKV praxisindividuell. Je nach Schwerpunkt einer Praxis ist die Gewichtung der AT-Richtwerte unterschiedlich, und der unterjährige PiRWKV verschiebt sich in die eine oder andere Richtung. Der unterjährige PiRWKV hängt davon ab, aus wie vielen und welchen AT die Patienten Arzneimittel verordnet bekommen. Wenn aufgrund der Praxisstruktur z. B. Arzneimittel aus Arzneimittel-Therapiebereichen mit hohen AT-Richtwerten verordnet werden müssen, ist auch der unterjährige PiRWKV automatisch höher. Bitte beachten Sie, dass auch Ihr persönlicher unterjähriger PiRWKV quartalsweisen Schwankungen aufgrund jahreszeitlicher Erkrankungsschwerpunkte unterliegen kann.

Für diese Praxisform gibt es nicht einen unterjährigen PiRWKV, sondern jede Richtwertegruppe erhält separat einen unterjährigen PiRWKV (so wie früher die separate Richtgröße nach Richtgrößengruppen).

Nein, denn entscheidend sind die verordneten Medikamente. Die Behandlungsdiagnosen (ICD-10-Codes in den Abrechnungsdaten) werden nicht für die Berechnung der genannten Werte genutzt, da diese nichts darüber aussagen, ob eine Krankheit mit oder ohne Medikamente behandelt wird (zum Beispiel nur diätetisch behandelter Diabetes mellitus).

Nein, es zählen nur noch diejenigen Patienten, die in einem oder mehreren Arz­nei­mittel-Therapiebereichen (AT) eine Verordnung erhalten (sog. Ver­ord­nungs­patienten).

Entscheidend ist ganz allgemein gesprochen eine wirtschaftliche Verordnungsweise. Zu Ihrer Orientierung weisen wir Ihnen in der Frühinformation Arzneimittel die Durchschnittskosten pro AT für Ihre Praxis und den fachgruppenspezifischen AT-Richtwert einschließlich der prozentualen Abweichung der beiden Werte voneinander aus. Hierbei ist die Überschreitung eines oder mehrerer AT-Richtwerte unproblematisch, sofern ein Ausgleich durch andere, unterschrittene AT erfolgt, sodass in der Summe Ihr praxisindividuelles Richtwertvolumen nicht (bzw. maximal um bis zu 25 %) überschritten wird.
Grund für die Überschreitung eines einzelnen AT-Richtwertvolumens (und damit auch gegebenenfalls des praxisindividuellen Richtwertvolumens) kann sein, dass Sie in diesem AT eine Patientenklientel mit einer höheren Morbidität als die Fachgruppe versorgen. Zum Beispiel schließt der AT „Osteoporose“ alle Grade der Osteo­po­rose­therapie von den kostengünstigen Bisphosphonaten bis hin zu teuren Therapien mit Reserve-Antiosteoporotika ein.

Onkologika zählen zu den exRW-Wirkstoffen und fließen nicht in die statistische Richtwerteprüfung ein, es können in diesem Bereich jedoch insbesondere die Indikationsstellung sowie die Verordnungsmenge im Einzelfall geprüft werden. Ihre Kosten gehen damit weder in das Verordnungsvolumen noch in die Richtwert(volumen)berechnung ein.

Definitiv nein, denn für Teststreifen-Verordnungen erhält die verordnende Praxis nur dann den vorgesehen AT-Richtwert zugewiesen, wenn im selben Quartal auch die notwendigen Arzneimittel verordnet werden.

Eine Teststreifen-Verordnung ohne Insulin- oder Antidiabetika-Verordnung in demselben Quartal würde unter den AT „Rest“ fallen und kann sich damit – je nach Höhe des AT-Richtwerts für den AT „Rest“ und nach verordneter Teststreifenmenge – rechnerisch ungünstig auswirken. (Anmerkung: Bei nicht-insulinbehandelten Diabetikern besteht nach Arzneimittel-Richtlinie Anlage III nur bei instabiler Stoffwechsellage ein Anspruch auf die Verordnung von Teststreifen – bis zu 50 Stück je Behandlungssituation.)

Ja, ab 2018 fließen die Teststreifen zur Überwachung der Blutgerinnung bei gleichzeitiger Verordnung eines entsprechenden Arzneimittels in den AT 11 ein. Hier handelt es sich um eine Zuordnung der Teststreifen analog der Zuordnung der Blutzuckerteststreifen zur Diabetestherapie (AT 29, 30, 31).

Nein, es dürfen auch Arzneimittel außerhalb der definierten (nummerierten) AT verordnet werden, z. B. bei Hausärzten: Schlafmittel oder antibiotische Augentropfen. Diese Kosten fließen dann in den AT „Rest”. Wie bei allen AT löst jeder Patient pro Quartal jeweils nur einen AT-Fall aus, selbst wenn der Patient mehrere AT-„Rest”-Verordnungen erhält.

Der AT „Rest” wird ansonsten in der Berechnung des Verordnungs- bzw. Vergleichsvolumens genauso behandelt wie die anderen AT auch. Davon abzugrenzen sind Wirkstoffe aus der exRW-Liste, diese gehören weder zu den nummerierten AT noch zum AT „Rest”.

Es dürfen weiterhin in Ausnahmefällen fachfremde Verordnungen (z. B. für Familien­angehörige) ausgestellt werden. Im vorliegenden Fall zählen die Schild­drüsen­therapeutika zum AT „Rest“. Wie sich die Verordnungen auf die Berechnung des praxisindividuellen Richtwertvolumens auswirken, hängt vom Preis der verordneten „Rest“-Arzneimittel in Relation zum fachgruppenspezifischen AT-Richtwert des AT „Rest“ ab.

Bitte beachten Sie, dass der garantierte PiRW nur für das Jahr 2017 vereinbart wurde.

Dieser Wert war ein garantierter Eurowert pro Verordnungspatient und Quartal und löste die bis 2016 geltenden Richtgrößen ab. Er wurde praxisindividuell auf der Grundlage Ihrer Verordnungsdaten im Jahr 2015 berechnet. Er galt als durchschnittlicher Mindestquartalswert für alle vier Quartale des Jahres 2017.
Sie erhielten 2017 den garantierten PiRW als Eurobetrag für jeden Patienten, dem Sie Arzneimittel aus mindestens einem Arzneimittel-Therapiebereich (AT) verordneten. Die Multiplikation des garantierten PiRW mit der Anzahl aller Verordnungspatienten ergibt das garantierte praxisindividuelle Richtwertvolumen für 2017.

Bitte beachten Sie, dass der aktuelle Orientierungswert nur für das Jahr 2017 in der Frühinformation ausgewiesen wurde.

Stieg die Morbidität (auf Basis der Verordnungsdaten) in der Praxis, wurde der garantierte PiRW unterjährig mit den Daten der KVBW durch einen höheren, angepassten Wert ersetzt. Dieser wurde aktueller Orientierungswert genannt. Unterschritt der aktuelle Orientierungswert den garantierten PiRW, dann galt der garantierte PiRW. Durch Multiplikation des aktuellen Orientierungswerts mit der Anzahl aller Verordnungspatienten errechnet sich das aktuelle Orientierungsvolumen für 2017.

Bitte beachten Sie, dass der korrigierte PiRW nur für das Jahr 2017 vereinbart wurde.

Bei den Vorbereitungen zu einer Richtwerteprüfung wird auf Basis der tatsächlichen Verordnungsdaten 2017 der praxisindividuelle Richtwert neu berechnet. Liegt dieser neue Wert aufgrund von Veränderungen in der Morbidität über dem garantierten praxisindividuellen Richtwert, der auf Basis der Verordnungsdaten 2015 berechnet wurde, ersetzt er diesen und wird als „korrigierter praxisindividueller Richtwert“ bezeichnet. Andernfalls gilt der garantierte PiRW weiter.

Der korrigierte PiRW wird mit Krankenkassendaten berechnet und findet erst im Rahmen der Richtwerteprüfung Anwendung. Während der von der KVBW vorab berechnete aktuelle Orientierungswert – wie der Name schon sagt – der Orientierung über morbiditätsbedingte Veränderungen im Verordnungsverhalten dient, ist der korrigierte PiRW die rechtssichere Berücksichtigung dieser Morbiditätsentwicklung im Rahmen der Richtwerteprüfung.

Im Rahmen der Richtwerteprüfung wird zu Ihren Gunsten der jeweils höhere Wert zugrunde gelegt (Prinzip des „doppelten Bodens“). In der beschriebenen Konstellation gilt also der garantierte PiRW weiter.

Bitte beachten Sie, dass der garantierte PiRW nur für das Jahr 2017 vereinbart wurde.

Diese werden noch nach der damals geltenden (Richtgrößen-)Systematik geprüft.

Letzte Aktualisierung: 29.12.2016