Vorhaltepauschale für Hausärzte neu geregelt

*aller Behandlungsfälle gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 („kollektivvertragliche Behandlungsfälle“)

Erläuterungen zum Kriterium „Schutzimpfungen“

Werden in einer Praxis weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal durchgeführt, erfolgt zukünftig ein Abschlag von 40 Prozent auf die Vorhaltepauschale. Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 des EBM durchführen. Da der EBM im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen enthält, sind hierbei Leistungen der regionalen Vereinbarungen (z. B. DMP) zu berücksichtigen.
Um dieses Kriterium zu erfüllen, muss eine Praxis in den ersten drei Quartalen eines Jahres so viele Impfungen erbringen und abrechnen, dass die Gesamtzahl mindestens sieben Prozent von 1.000 Behandlungsfällen entspricht. Im vierten Quartal, in dem vor allem Grippeschutzimpfungen anfallen, liegt die Vorgabe deutlich höher: Hier müssen Impfungen in einem Umfang von mindestens 25 Prozent nachgewiesen werden, das entspricht beispielsweise 250 Impfungen pro 1.000 Behandlungsfälle.

Berücksichtigt wird dabei nicht die Zahl der geimpften Patientinnen und Patienten, sondern ausschließlich die durchgeführten und abgerechneten Impfungen. Maßgeblich sind die Leistungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA, einschließlich der regional vereinbarten GOP des Kapitels 89 sowie der COVID-19-Impfungen. Auch Mehrfachimpfungen innerhalb eines Quartals werden voll angerechnet und das unabhängig davon, ob unterschiedliche Impfstoffe (z. B. Influenza, COVID-19, RSV) oder wiederholte Impfungen mit demselben Impfstoff (z. B. FSME) durchgeführt werden.

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen haben KBV und GKV-Spitzenverband zwei Ausnahmeregelungen vereinbart. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen. Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.

Als Schwerpunkt- beziehungsweise Substitutionspraxen im Sinne diese Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

Bisherige Regelung der Vorhaltepauschale

Bislang wurde die GOP 03040 mit 138 Punkten/ 17,10  Euro vergütet. Zusätzlich galten Zuschläge oder Abschläge in Abhängigkeit von der Praxisgröße:

• Aufschlag um 13 Punkte/ 1,61 Euro für Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Hausarzt und Quartal.
• Abschlag um 13 Punkte/ 1,61 Euro für Praxen mit weniger als 400 Fällen pro Quartal.

Die Pauschale wird automatisch über die Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt.