Neue hausärztliche Versorgungspauschale für Chroniker
Zum 1. Juli 2026 wird nach Vorgabe des Gesetzgebers eine neue hausärztliche Versorgungspauschale (GOP 03100) für bekannte chronisch kranke Patienten ohne intensiven Betreuungsaufwand eingeführt. Für diese Gruppe soll die Betreuung und Abrechnung künftig halbjährlich statt quartalsweise erfolgen.
Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung informiert dazu auch in einer aktuellen Schnellinformation.
Voraussetzungen
Die neue Versorgungspauschale gilt für Patienten im Alter von 18 bis 74 Jahren, die seit mindestens vier Quartalen an nur einer lang andauernden, lebensverändernden, chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie lediglich ein verschreibungspflichtiges Einzel- oder Kombinationspräparat zu Lasten der GKV einnehmen.
Die im Beschluss definierten Erkrankungen betreffen nur einen kleinen Teil der hausärztlich versorgten Patienten:
- Schilddrüsenerkrankungen
- Fettstoffwechselstörungen
- essentielle Hypertonie ohne hypertensive Krise
- idiopathische Gicht
Voraussetzungen nicht erfüllt?
Bei allen anderen chronisch erkrankten Patienten, die nicht die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen, rechnen Hausärzte weiterhin quartalsweise die Versichertenpauschale und gegebenenfalls die Chronikerpauschale ab.
Abrechnung
Die Versorgungspauschale entspricht dem Leistungsinhalt der Versichertenpauschale, umfasst aber die Behandlung für zwei Quartale (Halbjahrespauschale).
Sie ersetzt:
- die Berechnung der Versichertenpauschale (GOP 03000),
- der Chronikerpauschale (GOP 03220/03221) und
- des Zuschlags für den Medikationsplan (GOP 03222).
Sie wird somit auch dann bezahlt, wenn der Patient nur in einem Quartal die Praxis aufsucht. Im Quartal ist sie nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig.
| GOP | Beschreibung | Bewertung |
|---|---|---|
| 03100 | Versorgungspauschale | 18-53 Jahre 356 Punkte; 45,36 Euro |
| 54-74 Jahre 403 Punkte; 51,34 Euro |
Kontakt im Folgequartal bei intensivem Betreuungsbedarf
Sollte im Folgequartal ein intensiver Betreuungsbedarf bestehen, kann die GOP 03110 abgerechnet werden. Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde.
Der Zuschlag gleicht die Bewertungsdifferenz zur zweifachen Abrechnung der Versichertenpauschale, der Chronikerpauschale und dem Zuschlag Medikationsplan aus und kann bei bis zu acht Prozent der Behandlungsfälle, in denen der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale angesetzt hat, zum Ansatz gebracht werden.
| GOP | Beschreibung | Bewertung |
|---|---|---|
| 03110 | Zuschlag zur Versorgungspauschale bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal | 18-53 Jahre 152 Punkte; 19,37 Euro |
| 54-74 Jahre 173 Punkte; 22,04 Euro |
Unabhängig von der Höchstgrenze für den Zuschlag sollte jeder Kontakt im Folgequartal mit der Kennzeichnungsziffer 88230 (bzw. bei Videokontakt zusätzlich mit 88220) dokumentiert werden, denn diese Fälle werden auch bei fehlender Vergütung für die Fallzählungen des EBM im Abrechnungsquartal berücksichtigt, beispielsweise bei dem Gesprächsbudget, der Vorhaltepauschale sowie dem Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo).
Halbjährliche Vorhaltepauschale
Zusätzlich erhält der Hausarzt bei Anwendung der neuen Versorgungspauschale eine angepasste Vorhaltepauschale als Halbjahrespauschale. Die Voraussetzungen (Kriterien) sowie die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen entsprechen denen der bisherigen quartalsweisen Vorhaltepauschale.
- GOP 03043: (179 Punkte; 22,81 Euro)
- GOP 03044: Zuschlag bei Erfüllung 2–7 Kriterien (14 Punkte; 1,78 Euro)
- GOP 03045: Zuschlag bei Erfüllung ≥ 8 Kriterien (42 Punkte; 5,35 Euro)
Bei Ansatz der GOP 03110 werden die entsprechenden Zuschläge nach den GOP 03046 bis 03048 (9,81 Euro; 0,76 Euro; 2,29 Euro) ergänzt. Für die GOP 03046 wurden keine analogen Zu- oder Abschlagsregelungen vereinbart, wie sie für die GOP 03043 gelten (z. B. in Bezug auf Praxisgröße, Mindestanzahl an Schutzimpfungen oder den Anteil von Videosprechstunden).
Alle neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) auf einen Blick
| GOP | Beschreibung | Bewertung |
|---|---|---|
| 03100 | Versorgungspauschale | 18-53 Jahre 356 Punkte; 45,36 Euro |
| 54-74 Jahre 403 Punkte; 51,34 Euro | ||
| 03110 | Zuschlag zur Versorgungspauschale bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal | 18-53 Jahre 152 Punkte; 19,37 Euro |
| 54-74 Jahre 173 Punkte; 22,04 Euro | ||
| 03043 (Zufügung KVBW) | Halbjährliche Vorhaltepauschale | 179 Punkte; 22,80 Euro |
| 03044 (Zufügung KVBW) | Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung 2–7 Kriterien | 14 Punkte; 1,78 Euro |
| 03045 (Zufügung KVBW) | Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung ≥8 Kriterien | 42 Punkte; 5,35 Euro |
| 03046 bis 03048 (Zufügung KVBW) | Weitere Zuschläge zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Abrechnung der GOP 03110 | 77 Punkte; 9,81 Euro 6 Punkte; 0,76 Euro 18 Punkte; 2,29 Euro |
| 88230 | Pseudo-GOP zur Kennzeichnung eines pAPK im Folgequartal der Versorgungspauschale | |
| 88220 | Pseudo-GOP zur Kennzeichnung eines pAPK im Folgequartal der Versorgungspauschale in der Videosprechstunde |
Übersicht aller ICD-Diagnosen
- E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis
- E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
- I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
- M10.0- Idiopathische Gicht
Weiterführende Informationen
Direktkontakt
- Abrechnungsberatung
- 0711 7875-3397
- abrechnungsberatung@kvbawue.de
-
- Mo – Fr: 8 – 16 Uhr