FAQ Patientenakte/-dokumentation

Grundsätzlich ja. Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630g Abs. 1 Satz 1 BGB).

Zugleich handelt es sich bei der Gewährung der Einsicht in die Behandlungsunterlagen auch um eine berufsrechtliche Pflicht des Arztes (§ 10 Abs. 2 BO). Auf Verlangen sind Patienten Kopien der Unterlagen herauszugeben.

Nach datenschutzrechtlichen Vorgaben stellt die verantwortliche Person eine Kopie der personenbezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, zur Verfügung (Art. 15 Abs. 3 DSGVO).

Der Begriff „unverzüglich“ ist in § 121 Abs. 1 BGB geregelt und bedeutet „ohne schuldhaftes Zögern“. Die Patientenakte muss so schnell wie organisatorisch möglich zur Verfügung gestellt werden. Die Herausgabe soll unter Berücksichtigung der Praxisgegebenheiten in einem angemessenen Zeitraum erfolgen.

Allgemein wird bei Patientenakten geringeren Umfangs eine Zeitspanne von einigen Tagen als angemessen erachtet, während bei umfangreichen Dokumentationen (etwa mit komplexer bildgebender Diagnostik) im Einzelfall auch ein längerer Zeitraum, z. B. wenige Wochen noch „unverzüglich“ sein können.

Das Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen erstreckt sich auf „die vollständige Patientenakte“. Erfasst sind alle Eintragungen und Unterlagen, die Teil der Patientenakte sind, d. h. sämtliche selbst dokumentierten Aufzeichnungen sowie auch Fremdbefunde, Arztbriefe und andere Unterlagen(§ 630g Abs. 1 Satz 1 BGB), die im konkreten Fall dokumentiert sind.

Das Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen umfasst alle Eintragungen und Briefe, die Teil der Patientenakte sind. Zur Einschränkung des Einsichtsrechts siehe Frage „Kann das Einsichtsrecht der Patientin/des Patienten auch (teilweise) ausgeschlossen sein?”.

Soweit Kliniken Entlassbriefe oder sonstige ärztliche Berichte als streng vertraulich und nicht für den Patienten bestimmt markieren (oder mit einem „Copyright“ belegen), ist dies rechtlich nicht verbindlich. Das Einsichtsrecht der Patienten in ihre Patientenakte gilt auch diesbezüglich umfassend und kann durch urheberrechtliche Beschränkungen oder sonstige Vertraulichkeitsvermerke der Verfasser der Befunde nicht ausgehebelt werden. 

Auch Niederschriften über persönliche Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen des behandelnden Arztes sind bei einem Einsichtsbegehren grundsätzlich offenzulegen. Dies gilt auch für psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsunterlagen. Ein besonderes Interesse an der Einsichtnahme muss durch Patienten nicht dargelegt werden.

In der Kommentarliteratur wird empfohlen, selbst solche Eintragungen, die nicht fachlich motiviert sind („extrem gesprächiger Patient“) als vom Einsichtsrecht erfasst anzusehen. Begründet wird dies mit dem Zweck des Einsichtsrechts, der auch darin besteht, dass der Patient weiß, welche Daten über ihn gesammelt werden. Entsprechende Eintragungen können mittelbar beweisrechtlich in der einen oder anderen Beziehung durchaus Bedeutung erlangen. 

Eine Ablehnung der Einsichtnahme aus therapeutischen Gründen kommt insbesondere (aber nicht ausschließlich) bei psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungs­unterlagen in Betracht. Diese Einschränkung des Einsichtsrechts zielt auf den Schutz von Patienten vor Informationen über ihre Person ab, die ihnen erheblich schaden könnten. Gemeint sind Fälle, in denen zu erwarten ist, dass eine medizinische Bewertung aufgrund des psychischen Zustands des Patienten durch diesen fehlerhaft verarbeitet und daraus eine Patientengefährdung resultieren würde, z. B. Selbstverletzungs- oder Suizidgefahr, Negativauswirkungen auf psychiatrische Erkrankung (§ 10 Abs. 2 Satz 1 BO, § 630g Abs. 2 Satz 1 BGB).

Eine Einschränkung des Rechts auf Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentation aufgrund entgegenstehender erheblicher Rechte Dritter kommt demgegenüber dann in Betracht, wenn die Unterlagen Informationen über die Persönlichkeit Dritter enthalten, die ihrerseits ebenfalls schutzwürdig sind. Insbesondere bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen kann dies der Fall sein, wenn Eltern im Verlauf Angaben zum Eltern-Kind-Verhältnis machen oder sonstige sensible Informationen zur eigenen Persönlichkeit mitteilen, deren Offenbarung das Persönlichkeitsrecht des jeweiligen Elternteils verletzen würde. Diese Fallkonstellation ist nicht selten bei getrenntlebenden Eltern mit geteiltem Sorgerecht von Belang, wenn familienrechtliche Verfahren anhängig sind. Hier kann im Einzelfall eine Schwärzung der betreffenden Teile der (kopierten) Behandlungs­dokumen­tation erfolgen, bevor Einsicht in diese gewährt wird.

Wichtig: Wird die patientenseitig geforderte Einsicht in die Behandlungsdokumentation aus den oben genannten Gründen abgelehnt oder nur eingeschränkt gewährt, ist dies zu begründen (vgl. §  630g Abs. 2 Satz 2 BGB).

Ja. Der Patient kann auch Abschriften von der Behandlungsakte, einschließlich elektroni­scher Abschriften, verlangen (§ 630g Abs. 1 Satz 3 BGB).

Eine datenschutzrechtlich korrekte Überlassung kann durch postalische Übersendung oder direktes Aushändigen von Papierausdrucken oder elektronischen Speichermedien (z. B. USB-Stick, CD), durch verschlüsselte E-Mail oder DSGVO-konformen Zugang zu einem speziell gesicherten Datenspeicherraum erfolgen. Ein Übersenden per E-Mail erfüllt nicht die Voraussetzungen, wenn nicht auf beiden Seiten ein entsprechend verschlüsseltes Mail-Verfahren eingesetzt wird.

Der Arzt muss die erste Abschrift der Patientenakte unentgeltlich zur Verfügung stellen (§ 630g Abs. 1 Satz 4 BGB).

Für alle weiteren Kopien, die die betroffene Person beantragt, kann ein angemessenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskosten verlangt werden. 

Eine weitere Kopie liegt nur dann vor, wenn eine betroffene Person eine Kopie derselben Daten verlangt, von denen bereits eine erste Kopie angefertigt wurde.

Eine „neue erste Kopie“: Sobald sich seit dem letzten Begehren eine wesentliche Veränderung der Daten ergeben hat, kann eine betroffene Person eine neue (und somit technisch erste und entgeltfreie) Kopie verlangen (BT-Drs. 21/1856, S. 41).

Das Justizvergütungs- und- entschädigungsgesetz (JVEG) gibt dazu Folgendes vor:

Für die Anfertigung von Kopien und Ausdrucken werden ersetzt

1. bis zu einer Größe von DIN A3 0,50 Euro je Seite für die ersten 50 Seiten und 0,15 Euro für jede weitere Seite,
2. in einer Größe von mehr als DIN A3 3 Euro je Seite und
3. für Farbkopien und -ausdrucke bis zu einer Größe von DIN A3 1 Euro je Seite für die ersten 50 Seiten und 0,30 Euro für jede weitere Seite, in einer Größe von mehr als DIN A3 6 Euro je Seite.

Für die Überlassung von elektronisch gespeicherten Dateien anstelle der oben genannten Kopien und Ausdrucke werden 1,50 Euro je Datei ersetzt (§ 7 Abs. 2 JVEG).

Die zivilrechtliche Vorschrift bestimmt hierzu, dass eine Einsichtnahme in die Patientenunterlagen nach dem Tod des Patienten von den Erben zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen gefordert werden kann (hier muss dann der Nachweis der Erbenstellung per Vorlage des Erbscheins erfolgen) und von den nächsten Angehörigen zur Geltendmachung immaterieller Interessen (z. B. wenn ein nächster Angehöriger das Vorliegen einer Erbkrankheit klären lassen möchte und dazu Einsicht in die Patientenakte eines verstorbenen Elternteils benötigt). Voraussetzung ist aber in beiden Fällen, dass der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Verstorbenen nicht entgegensteht (§ 630g Abs. 3 BGB). 

Ja. Dies ergibt sich aus § 630g Abs. 3, Sätze 1 und 2 BGB.

Sorgeberechtigte Eltern haben grundsätzlich das Recht auf Einsicht in die Behandlungs­unterlagen ihres minderjährigen Kindes (§ 630g BGB). Beide sorgeberechtigten Elternteile können auf jeden Fall gemeinsam Einsicht verlangen. Ein Elternteil ohne Sorgerecht hat kein Einsichtsrecht.

Ist der Minderjährige einsichts- und urteilsfähig, steht das Einsichtsrecht dem Kind selbst zu. Widerspricht der einsichts- und urteilsfähige Minderjährige, ist den Eltern grundsätzlich dann keine Einsicht zu gewähren. Die Einsichtsfähigkeit kann in der Regel ab dem 15. Lebensjahr angenommen werden. Entscheidend sind die Umstände des Einzelfalls.

Die „ePA für alle“ ist nicht mit der Dokumentation in den Primärsystemen zu verwechseln. Die elektronische Patientenakte (ePA) ist eine „Zweitdokumentation“ für den Versicherten. Der Versicherte kann selbst auf die ePA zugreifen.

Man unterscheidet jetzt zwischen „Behandlungsakte“ und „elektronischer Patientenakte“.