Hybrid-DRG: Jetzt über die KVBW abrechnen!

Ambulante Operationen gemäß § 115f SGB V: Was Sie wissen müssen

Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen fest. Rückwirkend zum 1. Januar 2024 können Sie nun Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe über Ihre vertragsärztliche Quartalsabrechnung mit der KVBW abrechnen. Der „Startkatalog“ umfasst zunächst zwölf DRGs und 244 OPS-Codes aus fünf Leistungsbereichen.

„Startkatalog“ Hybrid-DRG

  • bestimmte Hernieneingriffe
  • Entfernung von Harnleitersteinen
  • Ovariektomien
  • Arthrodesen der Zehengelenke
  • Exzision eines Sinus pilonidalis

Voraussetzungen für die Abrechnung

  • Damit wir die Abrechnung nach der Hybrid-DRG-Verordnung zum lediglich allgemeinen Verwaltungskostensatz (Stand März 2024: 2,57 %) für Sie übernehmen können, müssen Sie uns beauftragen. Das entsprechende Formular steht Ihnen hier zur Verfügung: Hybrid-DRG-Abrechnungserklärung. Bitte reichen Sie es mit den Begleitpapieren zu Ihrer Abrechnung bei uns ein.
  • Sie benötigen für die Abrechnung eine sogenannte Grouper-Software, wie sie bislang nur im stationären Bereich genutzt wird. Damit ermitteln Sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Ein Beispiel für eine Webversion eines Groupers finden Sie hier: DRG-Research-Group: Webgrouper. Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie hier: InEK: Zertifizierte Grouper-Software.
  • Haben Sie einen Eingriff aus einem der fünf Leistungsbereiche der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt. Für jede Hybrid-DRG gibt es eine Pseudo-Gebührenordnungsposition.
  • Geben Sie dazu in die Grouper-Software die geforderten Daten ein – neben den OPS-Codes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) unter anderem die ICD-10-Codes der Haupt- und Nebendiagnosen, die Einfluss auf den Eingriff haben.

Was ist zu beachten für Ihre Abrechnung ab Quartal 1/2024?

  • Legen Sie einen separaten Abrechnungsschein an.
  • Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo-GOP 83001 – 83012 ab. Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig.
  • Geben Sie wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an (Feldkennung 5035).
  • Geben Sie die Hauptdiagnose (ICD-Code), die den Eingriff begründet, im freien Begründungstext der Pseudo-GOP (Feld 5009) an. Es ist folgendes Format zu verwenden: #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#) Das „H_“ vor dem ICD-10-Schlüssel ist zwingend anzugeben.
    Beispiel: Pseudo-GOP 83001 (5-530.00) (#H_K40.00#)

Achtung: Nachträgliche Korrekturen vermeiden

Bei der Abrechnung der Hybrid-DRG ist besondere Sorgfalt geboten, da mit Prüfungen und Korrekturen der Krankenkassen zu rechnen ist. Hauptdiagnose und OPS müssen im Grouper zur Hybrid-DRG führen, anderenfalls ist mit einer Abweisung der Krankenkasse zu rechnen.

GOPBezeichnung der Hybrid-DRGBewertung in Euro
83001G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm2.021,82
83002G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC1.965,05
83003G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC1.653,41
83004I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre1.072,95
83005I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre909,25
83006J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre1.038,17
83007L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre1.189,09
83008L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre1.791,58
83009L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre1.412,05
83010N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre1.554,58
83011N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff1.587,73
83012N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre1.458,20

Leistungsinhalt der Fallpauschalen & Begleitleistungen

Die Fallpauschale umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, im unmittelbaren Kontext der Operation. Das fängt bei der Operations­vorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Sie ist immer nur einmal berechnungsfähig. Rechnen Sie die Hybrid-DRG ab, müssen Sie das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen. Das erfordert, dass Sie mit diesen eine Vergütungs­vereinbarung treffen.

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Kennzeichnung auf Überweisung zur Weiterbehandlung mit 99115

  • Wie Sie es vom Ambulantem Operieren nach § 115b SGB V gewohnt sind, muss die Überweisung an andere Niedergelassene zu „Begleitleistungen“ neben dem Auftrag auch eine Kennziffer und den OPS enthalten. Bei Operationen nach § 115f SGB V lautet diese Kennziffer 99115.
  • Überweisen Sie für Leistungen, die im Zusammenhang mit den Hybrid-DRG stehen (sog. „Begleitleistungen“), an andere Niedergelassene, die nicht in derselben Einrichtung tätig sind (z. B. Bildgebung, Labor), können diese Leistungen von diesen Ärzten regulär abgerechnet werden. Auf der Überweisung müssen Sie neben dem Auftrag auch die Kennziffer 99115 und den OPS angeben.
  • Diese Angaben (Kennziffer 99115 und OPS) muss der auf Überweisung tätige Arzt (z. B. Hausarzt) in seine Praxissoftware übertragen und zur Abrechnung der beauftragten Begleitleistungen angeben.

Nur so ist es uns möglich, §115f-Begleitleistungen herauszufiltern und gegebenenfalls gesondert zu vergüten. Die KVBW verhandelt eine extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen mit den Krankenkassen, aktuell aber steht deren Vergütung noch nicht fest!

Weiterführende Informationen bei der KBV

Auf der Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) finden Sie weitere nützliche Informationen, u. a. Beispiele und Hinweise zur Anwendung der Grouper-Software.

Zum Hintergrund

Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (kurz Hybrid-DRG-VO) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende 2023 im Bundes­gesetzblatt veröffentlicht und zum 1. Januar 2024 in Kraft gesetzt. Sie schafft die Grundlage für die sogenannten Hybrid-DRGs. Mit diesen Fall­pauschalen sollen vertragsärztliche Praxen und Krankenhäuser dieselbe Vergütung für bestimmte Eingriffe erhalten, egal ob diese Operationen ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Wie bei DRG-Systemen üblich werden Patientinnen und Patienten anhand ihrer Diagnosen, Risiko­faktoren und der durchgeführten Eingriffe gruppiert. Dies ermöglicht es, gleichartige medizinische Fälle zu identifizieren und in einer gemeinsamen Abrechnungs­gruppe zusammenzufassen (Grouping). Die neue Systematik deckt sowohl stationäre als auch ambulante Leistungen ab.

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben Anfang März 2024 eine Abrechnungs­­vereinbarung getroffen, die rückwirkend ab 1. Januar 2024 gilt und das Verfahren der Abrechnung festlegt und welche Daten dafür übermittelt werden müssen. Das Verfahren über die KV-Quartalsabrechnung ist auf das Kalenderjahr 2024 begrenzt. Es handelt sich um eine Übergangs­regelung, bis eine Technik für das neue Abrechnungs­verfahren eingerichtet ist, die die Direkt­abrechnung mit den Kranken­kassen ermöglicht.