Richtwerte für Arzneimittel / Verbandstoffe

Neue Wege in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

In Baden-Württemberg wurden die Richtgrößen 2017 durch die Richtwertsystematik als neues Prüfsystem abgelöst. Die Richtwertsystematik für Arzneimittel und Verbandstoffe basiert auf Arzneimittel-Therapiebereichen (AT). Diese AT bündeln die nach Anwendungsgebieten zusammengehörigen Arzneimittel und Verbandstoffe. Jeder Fachgruppe, für die Richtwerte gelten (sogenannte Richtwertgruppe), stehen – ihrem Versorgungsspektrum entsprechend – unterschiedliche AT sowie der AT „Rest“ zur Verfügung. Diejenigen Wirkstoffe, die in der jeweiligen Fachgruppe keinem AT zugeordnet sind, werden im AT „Rest“ zusammengefasst. Für jeden AT einer Richtwertgruppe vereinbaren KVBW und Kassen für jedes Kalenderjahr neu einen Durchschnittswert in Euro, den AT-Richtwert. Verordnet ein Arzt einem Patienten einen Wirkstoff aus einem bestimmten Arzneimittel-Therapiebereich, steht ihm für diesen Patienten in diesem Quartal der jeweilige AT-Richtwert zur Verfügung.

Wirkstoffe außerhalb der Richtwerte (exRW)

Weiterhin werden neben den Wirkstoffen, die einem AT zugeordnet werden, auch Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen vereinbart, deren Kosten weder das Verordnungsvolumen einer Praxis belasten noch in die Berechnung der Richtwerte ein einfließen (Wirkstoffe außerhalb der Richtwerte: exRW). Die Verordnungen aus dem exRW-Bereich unterliegen zwar nicht der statistischen Richtwertprüfung, können aber im Rahmen einer Einzelfallprüfung durch die Krankenkassen geprüft werden. Insbesondere die Indikationsstellung, die Verordnungsmenge sowie eine wirtschaftliche Therapieauswahl sind zu beachten.

Welche Wirkstoffe welchem AT bzw. dem exRW-Bereich (ohne AT „Rest“) zugeordnet sind, sehen Sie in der Wirkstoffliste, die quartalsweise überarbeitet wird.

Arzneimittel-Therapie-Bereiche der Richtwertgruppen

Welche Arzneimittel-Therapiebereiche für Ihre Arztgruppe (innerhalb der Richtwertsystematik als Richtwertgruppe bezeichnet) gelten, können Sie in den unten aufgeführten AT-Übersichten sehen. Dort finden Sie auch den vereinbarte AT-Richtwert (in Euro) für die einzelnen Arzneimittel-Therapiebereiche Ihrer Richtwertgruppe.

Neuerungen für 2019

  • Neu berechnete AT-Richtwerte auf Basis der aktuellsten Verordnungsdaten (vgl. AT-Übersichten der Richtwertgruppen 2019)
  • Neue AT-Zuordnung bei einzelnen Richtwertgruppen:
    • Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie:
      AT 49 „Mittel zur Eisensubstitution“ neu zugeordnet
    • Internisten mit Schwerpunkt Pneumologie:
      AT 47 „Digestiva inkl. Enzyme“ gestrichen
    • Internisten ohne Schwerpunkt:
      AT 58 „Spezifische Immuntherapie“ gestrichen
  • Ein Artikel zu den Neuerungen für das Jahr 2019 erscheint im Verordnungsforum 48 und stellt die Änderungen innerhalb der AT und im exRW-Bereich dar: Änderungen der Arzneimittel-Richtwertsystematik 2019 (VoFo48 vorab)

Frühinformation Arzneimittel

Als Anlage zum Honorarversand erhalten Sie die Frühinformation Arzneimittel. Dort finden Sie unter anderem Ihren unterjährigen praxisindividuellen Richtwert (PiRWKV), der sich aus den einzelnen AT-Richtwerten (für jede Richtwertgruppe innerhalb Ihrer Praxis) berechnet. Diesen Euro-Wert können Sie zur Orientierung in Ihr PVS-System eintragen. Er bildet die aktuelle Morbidität der Praxis im jeweiligen Verordnungsjahr ab und wird quartalsweise auf Basis der KV vorliegenden Verordnungsdaten berechnet.

Multiplizieren Sie Ihren PiRWKV mit der Anzahl Ihrer Verordnungspatienten (jeder Patient, der mindestens eine Verordnung aus einem Arzneimittel-Therapiebereich erhält) so ergibt sich Ihr unterjähriges praxisindividuelles RichtwertvolumenKV. Mit diesem können Sie dann Ihre tatsächlichen Verordnungskosten (in der Frühinformation als „veranlasstes Verordnungsvolumen“ bezeichnet) vergleichen. Daraus lässt sich dann wiederum ableiten, ob es wahrscheinlich ist, dass die Prüfungsstelle ein Prüfverfahren einleiten wird.

Bitte beachten Sie, dass die Daten der Frühinformation Arzneimittel von den in einer Prüfung letztendlich zugrunde gelegten Werten abweichen können. Der KV stehen nur die Verordnungsdaten der Apotheken-Rechenzentren zur Verfügung. Betrachten Sie daher die Auswertungen in der Frühinformation Arzneimittel als vorläufige Information.

Im Dokument Frühinformation Arzneimittel Erläuterungen erläutern wir die einzelnen Begrifflichkeiten anhand der Frühinformation umfassend.

Wirtschaftlichkeitsgebot beachten

Die Berechnung des tagesaktuell verfügbaren praxisindividuellen Richtwertvolumens ist ohne Gewähr. Es stellt eine statistische Auffälligkeitsobergrenze dar, die den Arzt nicht davon entbindet, auch unterhalb dieser Obergrenze, d. h. bei jeder Einzel­ver­ord­nung, die Wirtschaftlichkeit zu beachten.

So besagt ein nicht ausgeschöpftes Volumen z. B. nicht, dass ohne die erforderliche individuelle Indikation von der Verordnung rabattierter Generika abgesehen werden darf. Die Basis für die Berechnung bilden nicht die in der Prüfung verwendeten Daten der Krankenkassen, sondern direkte Rückmeldungen der Apotheken­rechen­zentren – andere Zuordnungen von Präparaten zu Arzneimitteltherapiebereichen können deshalb Abweichungen verursachen zwischen dem in der Prüfung herangezogenen und dem nach Frühinformation als verfügbar ausgewiesenen Verordnungsvolumen. Gleiches gilt für potentielle Fehlzuordnungen neuer, auf den Markt kommender Präparate.

Bitte halten Sie sich deshalb bei jeder Einzelverordnung an das Wirt­schaft­lich­keits­gebot und beachten Sie auch, dass Verordnungen im Einzelfall nach der Indikation zu richten sind, also auch dann erfolgen können, wenn das ausgewiesene Richt­wert­volumen erschöpft ist.

Prüfverfahren

Wenn die Gesamtkosten der in einem Kalenderjahr von einer Richtwertgruppe innerhalb einer Praxis verordneten Arznei- und Verbandmittel (= veranlasstes Verordnungs­volumen) das praxisindividuelle Richtwertvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten, sind die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen gesetzlich verpflichtet, ein Richtwertprüfverfahren einzuleiten. 

Unter Umständen rechtfertigen allerdings Praxisbesonderheiten, dass das praxisindividuelle Richtwertvolumen überschritten wird. Eine Überschreitung des praxisindividuellen Richtwertvolumens um mehr als 25 Prozent ist nicht mit einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise gleichzusetzen. 

Die Richtwertprüfung gilt für die meisten Fachgruppen, aber nicht für alle! Wurden für eine Fachgruppe keine Richtwerte vereinbart, kann die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise durch die in der Prüfvereinbarung geregelten Prüfverfahren (z. B. Einzelfallprüfungen) geprüft werden.

Weitere Fragen zu den Arzneimittel-Richtwerten?

Antworten auf häufig gestellte Fragen, Begriffserklärungen und weitere Erläuterungen zum Thema Richtwerte finden Sie in unserem FAQ-Katalog.

Letzte Aktualisierung: 21.12.2018