Beratung vor Regress

So genannte „Beratungsvorrangsregelung“ soll auch für Verfahren der Richtgrößenprüfung gelten

Der Bundestag hat am 28.06.2012 entschieden, dass die so genannte "Beratungsvorrangsregelung" auch für Verfahren der Richtgrößenprüfung gelten soll, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren. Der Bundesrat muss der Entscheidung allerdings noch zustimmen!

Was bedeutet dies?

Der Gesetzgeber bestimmt im GKV-Versorgungsstrukturgesetz [GKV-VSTG], dass bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25% kein Regress festgesetzt werden soll, bevor den betroffenen Vertragsärztinnen und -ärzten nicht zumindest eine einmalige Beratung angeboten wurde (§106 Abs. 5e SGB V).

Diese Regelung betrifft also ausschließlich die so genannten Richtgrößenprüfungen!

Sofern eine Arztpraxis im Ergebnis der Vorabprüfung durch die gemeinsame Prüfungsstelle für Baden-Württemberg ihr Jahres-Richtgrößenvolumen für Arznei- und verbandmittel oder Heilmittel erstmalig um mehr als 25% überschreitet, hat die betroffene Arztpraxis den grundsätzlichen gesetzlichen Anspruch auf eine individuelle Beratung anstelle eines Regresses! Ein Regress kann dann erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden (und somit nicht - wie in der Vergangenheit - auch für zurückliegende Zeiträume!)

Durch die aktuelle Klarstellung gilt der Grundsatz "Beratung vor Regress" auch für Richtgrößen-Prüfungsverfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren. "Nicht abgeschlossen" bedeutet, dass eine Widerspruchsverhandlung vor der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses noch nicht stattfand.

Sofern Sie in der Vergangenheit von einem Regress aus einer Richtgrößenprüfung betroffen waren und Fragen zu den Auswirkungen der "Beratungsvorrangsregelung" haben, nehmen Sie bitte direkt Kontakt mit dem Geschäftsbereich Qualitätssicherung / Verordnungsmanagement auf.Die entsprechenden Ansprechpartner finden Sie unten unter Direktkontakt.

Beachten Sie bitte, dass

  • Arzneimittel
  • Heilmittel
  • und Sprechstundenbedarfsregresse

aus Einzelfall- Durchschnittswert- oder sonstigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen, insbesondere aber aus sachlich-rechnerischen Berichtigungen des Sprechstundenbedarfs auf Antrag der AOK Baden-Württemberg von der gesetzlichen Neuregelung nicht betroffen sind! Es gelten hier die allgemeinen verfahrensrechtlichen Grundsätze!