Psychotherapeutenhonorare

Richtlinienpsychotherapie ist Einzelleistung

Die antrags- und genehmigungs­pflichtigen psycho­therapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM werden außerhalb der morbiditäts­bedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet. Für die 35.2-Leistungen gelten somit feste Preise laut EBM. Als Einzel­leistungen werden sie ohne Mengen­­begrenzung in voller Höhe ausbezahlt.

Die Vergütung der 2017 neu eingeführten Leistungen „Psychotherapeutische Sprechstunde“ GOP 35151 und „Akutbehandlung“ GOP 35152 erfolgt ebenfalls außerhalb der MGV. Seit dem zweiten Quartal 2017 werden zudem die psychotherapeutischen Gespräche GOP 22220 und 23220 extrabudgetär und damit nicht länger quotiert vergütet.

Probatorik

Die probatorischen Sitzungen (GOP 35150) sind ebenfalls ausbudgetiert – allerdings nicht für alle Fachgruppen. Die Einzelleistungs­regelung umfasst die Probatorik für die in § 87 b Abs. 2 Satz 3 SGB V genannten Fachgruppen:

  • Psychologische Psychotherapeuten
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
  • Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie
  • Fachärzte für Nervenheilkunde
  • Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte

Damit werden über 90 Prozent aller psycho­therapeutischen Leistungen direkt von den Kassen garantiert und vergütet.

Neue Psychotherapie-Richtlinie: Was ändert sich?

Zum 1. April 2017 ist die neue Psychotherapie-Richtlinie in Kraft getreten ‒ mit erheblichen Auswirkungen: Es wurden Sprechstunden eingeführt und Akutbehandlungen ermöglicht. Es gelten geänderte Formulare, neue Sitzungs­kontingente und Vorgaben zur telefonischen Erreichbarkeit der Praxis. Über die neuen rechtlichen Rahmen­bedingungen haben wir zusammenfassend im Rundschreiben vom Juni 2017 informiert: Neuerungen ab 1. April und 1. Juli 2017. Antworten auf häufig gestellte Fragen finden Sie unter FAQ.

Sonstige nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (ngL)

Der Honorarverteilungs­maßstab (HVM) regelt nur noch die Vergütung der restlichen psycho­thera­peutischen Leistungen folgender Fachgruppen:

  • Psychologische Psychotherapeuten
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
  • Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte

Es handelt sich dabei um folgende Leistungsbereiche:

  • Kapitel 22 und 23 EBM
  • Abschnitt 35.1 EBM (ohne GOP 35150 bis 35152)
  • Abschnitt 35.3 (Testverfahren)
  • Sonstige Leistungen (siehe zum Beispiel Präambeln 22 und 23.2 ff.)

Werden im Abrechnungsquartal von den oben genannten Fachgruppen zusammen mehr Leistungen im ngL-Bereich abgerechnet als in der Honorarverteilung vorgesehen, können die Leistungen nur noch quotiert ausgezahlt werden.

Psychotherapeutische Sprechstunde (GOP 35151)

Jeder Arzt bzw. Psychotherapeut mit Genehmigung zur Abrechnung von Richtlinien-Psychotherapie muss Sprechstunden anbieten: pro Woche mindestens 100 Minuten (zwei Termine zu je 50 Minuten)

  • niedrigschwelliger Zugang und erste diagnostische Abklärung,
  • Erwachsene bis zu sechs Gespräche à 25 Minuten (insgesamt bis zu 150 Minuten) innerhalb von vier Quartalen,
  • Kinder und Jugendliche bis zu zehn Gespräche (insgesamt bis 250 Minuten) innerhalb von vier Quartalen, dabei sind bei Kindern und Jugendlichen bis zu 100 Minuten Sprechstundenzeit auch mit den Bezugspersonen alleine möglich.
  • Zugangsvoraussetzung zur weiteren ambulanten psychotherapeutischen Versorgung ab April 2018.
  • Vergütung: 421 Punkte  je vollendete 25 Minuten (Dauert das Erstgespräch im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde 50 Minuten, kann die GOP 35151 zweimal am Behandlungstag abgerechnet werden.)

Akutbehandlung (GOP 35152)

  • schnelle Intervention zur Entlastung bei akuten psychischen Krisen- und Ausnahmezuständen und/oder
  • Stabilisierung von Patienten zur Vorbereitung bei Einleitung einer genehmigungspflichtigen Psychotherapie,
  • bis zu 24 Therapieeinheiten à 25 Minuten (insgesamt bis zu 600 Minuten) innerhalb von vier Quartalen,
  • anzeigepflichtig
  • zu verrechnen mit gegebenenfalls anschließender Kurzzeittherapie (KZT 1) und/oder Langzeittherapie.
  • Vergütung 421 Punkte je vollendete 25 Minuten (Dauert die Akutbehandlung 50 Minuten, kann die GOP 35152 zweimal am Behandlungstag abgerechnet werden.)

Probatorische Sitzungen (GOP 35150)

  • zwei bis maximal vier Sitzungen bei Erwachsenen,
  • zwei bis maximal sechs Sitzungen bei Kindern und Jugendlichen,
  • vor Aufnahme einer Kurz- oder Langzeittherapie mindestens zwei probatorische Sitzungen verpflichtend,
  • Sitzungen auch nach Antragstellung möglich,
  • Vergütung 621 Punkte je vollendete 50 Minuten

Kurzzeittherapie

  • antragspflichtig,
  • grundsätzlich keine Gutachterpflicht,
  • zwei Bewilligungsschritte für je zwölf Therapieeinheiten,
  • Umwandlung in Langzeittherapie gutachterpflichtig,
  • Die Beantragung bei der Krankenkasse erfolgt möglichst schon während der probatorischen Sitzungen. Der Patient füllt dazu den Antrag (PTV 1) aus; der Therapeut reicht diesen zusammen mit seinen Angaben zu Erkrankung und geplanter Therapie (PTV 2) ein.
  • Antragstellung: Um das erste Kontingent der Kurzzeittherapie (KZT 1) zu beantragen, muss der Termin für die zweite probatorische Sitzung feststehen und zusammen mit dem ersten, bereits stattgefundenen Termin eingetragen werden. Nach sieben Therapieeinheiten der KZT 1 (inklusive möglicher vorangegangener Akutbehandlungen) kann das zweite Kontingent (KZT 2) beantragt werden.
  • Antragsbewilligung: Grundsätzlich gelten Anträge nach Ablauf einer Drei-Wochen-Frist auch ohne Bescheid als bewilligt. Der Patient erhält aber eine formlose Bewilligung von seiner Kasse. Die Formulare PTV 6, 7 und 9 fallen weg. Wird die Therapie nicht genehmigt, erhalten weiterhin sowohl Patient als auch Therapeut eine Mitteilung.
  • Umwandlung in Langzeittherapie: Eine Kurzzeittherapie kann in eine Langzeittherapie umgewandelt werden. Dies muss spätestens mit der achten Therapieeinheit der KZT 2 erfolgen (in der Regel etwa vier bis fünf Wochen vor dem Ende der Kurzzeittherapie), um eine nahtlose Weiterbehandlung zu gewährleisten. Der Umwandlungsantrag erfolgt ebenfalls mit Antrag des Patienten (PTV 1), dem Formular PTV 2 (Feld „Langzeittherapie als Umwandlung“) und ist gutachterpflichtig. Dem Antrag ist daher ein verschlossener Briefumschlag für den Gutachter (PTV 8) mit folgendem Inhalt beizufügen: Bericht an den Gutachter, Durchschrift des PTV 2, Durchschrift des Konsiliarberichts (nur bei nichtärztlichen Psychotherapeuten), ggf. ergänzende Befundberichte.

Langzeittherapie

  • zwei Bewilligungsschritte,
  • erstes Stundenkontingent antrags- und gutachterpflichtig,
  • ob Anträge auf Fortführung der Psychotherapie gutachterpflichtig sind, liegt im Ermessen der Krankenkassen. In diesem Fall fordert die Krankenkasse unverzüglich vom Psychotherapeuten einen Bericht an den Gutachter an.
  • Bewilligung der Anträge: Die Krankenkasse teilt bei einer Langzeittherapie dem Versicherten und dem Psychotherapeuten ihre Entscheidung formlos mit.
  • Der Psychotherapeut nutzt dieselben Formulare wie bei der Kurzzeittherapie.
  • Bei einer Langzeittherapie ist darüber hinaus auf dem Formular PTV 2 anzugeben, ob nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe erfolgen soll.

Rezidivprophylaxe

  • um Rückfälle zu vermeiden,
  • mit Stunden aus Langzeittherapiekontingent,
  • maximal acht Stunden Rezidivprophylaxe bei einer Behandlungsdauer von 40 Stunden oder mehr,
  • maximal 16 Stunden Rezidivprophylaxe bei einer Behandlungsdauer von 60 Stunden oder mehr,
  • bei Kindern und Jugendlichen unter Einbeziehung von Bezugspersonen erhöht sich das Kontingent auf zehn beziehungsweise 20 Stunden,
  • kann bis zu zwei Jahre nach Abschluss der Langzeittherapie durchgeführt werden,
  • Der Psychotherapeut zeigt dazu der Kasse auf dem Formular PTV 12 an, dass die Psychotherapie beendet ist. Er gibt an, wie viele Therapieeinheiten genutzt wurden und ob verbleibende Stunden für eine Rezidivprophylaxe verwendet werden sollen. „ Bei der Abrechnung müssen Leistungen im Rahmen der Rezidivprophylaxe mit dem Buchtstaben „R“ bzw. bei Einbeziehung von Bezugspersonen mit dem Buchstaben „U“ gekennzeichnet werden.

Strukturzuschläge (GOP 35571, 35572, 35573)

Psychotherapeuten erhalten Strukturzuschläge, sobald sie im Quartal eine bestimmte Mindestpunktzahl von antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen und/oder Sprechstunden bzw. Akutbehandlungen abgerechnet haben. Mit diesem Geld soll ausgelasteten Praxen ermöglicht werden, Praxispersonal zu beschäftigen.

Mindestpunktzahl vorausgesetzt

Die dafür erforderliche Mindestpunktzahl beträgt 162.734 Punkte. Rechnerisch entspricht das beispielsweise 194 Einzelsitzungen im Quartal. Gezählt wird die Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35151, 35152, 35401 bis 35559, 80502, 80512, 80522, 80532, 80542 und 35200 bis 35225.

Die Mindestpunktzahl entspricht einer 50-prozentigen Auslastung einer Praxis – und zwar bezogen auf die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts: 36 Stunden je Woche x 43 Wochen je Jahr.

Wenn der Psychotherapeut die erforderliche Mindestpunktzahl abgerechnet hat, bekommt er für jede weitere abgerechnete Leistung einen Strukturzuschlag – bis zu einer Gesamtpunktzahl von 325.468 in voller Höhe, danach bis zur Obergrenze von 379.712 Punkten in halber Höhe. Darüber hinaus wird kein Strukturzuschlag gezahlt.

KV setzt Zuschlag automatisch zu

Sie müssen die Strukturzuschläge nicht selbst in die Abrechnung eintragen. Sie werden automatisch von uns – unabhängig von der Erfüllung weiterer Voraussetzungen – zugesetzt.

Um das Honorarvolumen der Zuschläge je Psychotherapeut berechnen zu können, setzt die KV die Zuschläge bereits ab der ersten erbrachten Leistung zu (und nicht erst ab Erreichen der Mindestpunktzahl). Das hat zur Folge, dass die Bewertung, also die Punktzahl der Zuschläge, entsprechend angepasst wird. Dies ist ein rein rechnerisches Verfahren. Es hat keine Auswirkung auf den Gesamtbetrag der Vergütung der Zuschläge.

StrukturzuschlagGOPPunkte
Einzelbehandlung35571143
Gruppenbehandlung3557260
Psychotherapeutische Sprechstunde und Akutbehandlung3557369

Meldung der Leistungen aus Selektivverträgen

Um für diese Auslastungsquote auch die im Selektivvertrag erbrachten Therapiestunden berücksichtigen zu können, müssen diese in Form sogenannter Pseudo-GOPs in der KV-Abrechnung auftauchen. Bitte legen Sie für Ihre Selektivpatienten jeweils einen Abrechnungsschein mit der Scheinuntergruppe 00 an, befüllen diesen mit den geforderten Pflichtangaben (Versichertendaten, Diagnose etc.) und geben dann sämtliche selektivvertragliche Leistungen anhand der Pseudo-GOPs, patientenbezogen am Ende des Quartals gesamthaft an.

Pseudo-GOPVergütungsposition PNP-Vertrag (AOK BW, BKK Bosch, DAK, TK)
99920 PTE1 / PTE1KJ / PTE1SD / PTE1VM / PTE1VMKJ / Akute Einzeltherapie
99921PTE2 / PTE2KJ Erstbehandlung Einzeltherapie
99922PTE3 / PTE3KJ / PTE3TR / Weiterbehandlung Einzeltherapie
PTE4 / PTE4KJ Niederfrequente Einzeltherapie / PTE5 Psychoanalyse Einzeltherapie;
PTE3TR Weiterbeh. Einzeltherapie b. Traumata
99923PTE6 Kleine Gruppe / PTA1 Auftrag Kleine Gruppe
99924PTE7 Große Gruppe / PTA2 Auftrag Große Gruppe

Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung (PFG)

Die Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung (PFG), inklusive Zuschlag, wird einmal im Quartal zur Grundpauschale zugesetzt und zwar für jeden Behandlungsfall, bei dem der Psychotherapeut ausschließlich grundversorgend tätig ist und keine weitergehenden Leistungen – also keine Richtlinien-Psychotherapie oder andere spezialisierte Leistungen – abrechnet. Zu den Leistungen der Grundversorgung in der Psychotherapie gehören neben der Psychotherapeutischen Sprechstunde die probatorische Sitzung und psychotherapeutische Gespäche der Fachkapitel.

Die PFG (GOP 22216, 23216 / 170 Punkte) wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert. Sofern die für die PFG vorgesehene Vergütung nicht ausreicht, um die vollen Preise der PFG zu honorieren, erfolgt eine Quotierung.

Der Zuschlag (GOP 22218, 23218 / 46 Punkte) wird als Einzelleistung vergütet.

Buchstaben-Kennzeichnung besonderer Leistungen

Einbeziehung von Bezugspersonen bei Therapien und Probatoriken

In die Behandlung von Kindern und Jugendlichen können „relevante Bezugspersonen aus dem sozialen Umfeld“ einbezogen werden. Damit sind zum Beispiel neben den Eltern auch Lehrer oder Erzieher gemeint, die unmittelbar und regelmäßig mit der Erkrankung des Patienten konfrontiert sind. In solchen Fällen werden die Leistungen hinter der Abrechnungsposition mit einem „B“ gekennzeichnet.

Rezidivprophylaxe

Die Leistungen der Rezidivprophylaxe sind hinter der Abrechnungsposition mit einem „R“ zu kennzeichnen. Werden im Rahmen der Rezidivprophylaxe Therapieeinheiten zur Einbeziehung von Bezugspersonen abgerechnet, sind die Leistungen hinter der Abrechnungsposition mit einem „U“ zu kennzeichnen.

Hinweis: Für Therapien oder probatorische Sitzungen, die vor dem 1. April 2017 beantragt oder begonnen wurden, siehe Neuerungen ab 1. April und 1. Juli 2017.

Abrechnung erst nach Anerkenntnis der Kasse

Genehmigungspflichtige Psychotherapieleistungen sind erst abrechenbar,

  • wenn die formlose Mitteilung der Krankenkasse zur Anerkenntnis der Leistungspflicht vorliegt (erhält bei Kurzzeittherapien der Versicherte und bei Langzeittherapien zusätzlich der Therapeut)
  • oder nach Ende Frist von drei Wochen für Therapien ohne Gutachterverfahren (vgl. Psychotherapie-Richtlinie)
  • sofern keine gegenteilige Mitteilung der Krankenkasse vorliegt.

Die Daten der Mitteilung müssen vollständig in den Abrechnungsdatensatz übernommen werden (Datum der Mitteilung bzw. Ende der Drei-Wochen-Frist, bewilligte Leistung, Anzahl der bewilligten und abgerechneten Leistungen).

Letzte Aktualisierung: 09.03.2018