Psychotherapie-Vergütung: Anpassung bei den Strukturzuschlägen

Der Bewertungsausschuss hat eine Anpassung bei den Strukturzuschlägen für Psychotherapeuten beschlossen. Ab April erhalten Praxen den Zuschlag nur noch bis zu einer Obergrenze.

In den von den Krankenkassen initiierten Verhandlungen konnte die KBV erreichen, dass der Strukturzuschlag bis zu einer Punktzahl von 379.712 im Quartal gezahlt wird. Das entspricht etwa 42 Therapiestunden wöchentlich – und somit sechs Stunden mehr als vom BSG für eine ausgelastete Praxis angenommen.

Allerdings wird für diese zusätzlichen sechs Stunden nur einer halber Zuschlag gewährt. Somit erhalten Psychotherapeuten bis zu einer Gesamtpunktzahl von abgerechneten Leistungen des Abschnitts 35.2 von 325.468 (Vollauslastung) einen Strukturzuschlag in voller Höhe, danach die Hälfte.

Für Leistungen, die die abgerechnete Gesamtpunktzahl von 379.713 überschreiten, wird kein Strukturzuschlag mehr zugesetzt. Die Regelung, wonach der Zuschlag erst ab einer bestimmten Mindestpunktzahl gewährt wird, bleibt bestehen.

Die Einführung der Obergrenze geht auf eine Forderung der Krankenkassen zurück. Diese hatten argumentiert, dass die Berechnungsfähigkeit der Zuschläge in Abhängigkeit vom Tätigkeitsumfang erfolgen müsse. Es wäre ungerecht, so die Kassen, wenn ein Psychotherapeut mit hälftiger Zulassung gleich hohe Zuschläge erzielen könnte wie ein Kollege mit voller Zulassung.

Strukturzuschläge ab bestimmter Stundenzahl

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hatte die Strukturzuschläge im September 2015 beschlossen. Die zusätzliche Vergütung soll es voll ausgelasteten Praxen ermöglichen, eine Halbtagskraft zur Praxisorganisation zu beschäftigen.

Bei der Festlegung der Höhe der Zuschläge wurde die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) berücksichtigt, wonach eine voll ausgelastete Praxis aus ihren Einnahmen eine Halbtagskraft finanzieren können muss. Der Zuschlag für eine Einzelsitzung (GOP 35200) ist zum Beispiel mit 143 Punkten (14,69 Euro) bewertet.

Neue Regelung gilt erstmals fürs zweite Quartal

Die Obergrenze für die Berechnungsfähigkeit der Strukturzuschläge gilt ab dem 1. April und somit erstmals für die Abrechnungen des zweiten Quartals 2016. Gleiches gilt für die reduzierte Vergütung zwischen Vollauslastung und Obergrenze. Auch sie wird erstmals für das zweite Quartal 2016 angewendet.

So wird der Zuschlag ab 1. April 2016 berechnet

Grundsätzlich ist der Strukturzuschlag erst berechnungsfähig, wenn in einem Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der GOP 35200 bis 35225 das Volumen von 162.734 Punkten überschreitet. Das entspricht rein rechnerisch beispielsweise 194 Einzelsitzungen.

Das heißt: Hat ein Psychotherapeut Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM im Umfang der Mindestpunktzahl abgerechnet, erhält er für jede weitere abgerechnete Leistung den Zuschlag – bis zu einer Gesamtpunktzahl von 325.468 in voller Höhe, danach bis zur Obergrenze von 379.712 Punkten in halber Höhe. Darüber hinaus wird kein Strukturzuschlag gezahlt.

KV setzt Zuschlag zu

Zur Entlastung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten werden die Zuschläge wie bisher zu den entsprechenden GOP automatisch durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zugesetzt. Die unterschiedlichen Abrechnungsbestimmungen für Einzel- und Gruppentherapiesitzungen aufgrund der Regelungen in den Psychotherapie-Richtlinien erfordern jedoch ein modifiziertes technisches Verfahren.

Um das Honorarvolumen der Zuschläge je Psychotherapeut berechnen zu können, setzt die KV die Zuschläge bereits ab der ersten erbrachten Leistungen zu und nicht erst ab Erreichen der Mindestpunktzahl. Das hat zur Folge, dass die Bewertung, also die Punktzahl der Zuschläge, angepasst werden muss. Dies ist ein rein rechnerisches Verfahren. Es hat keine Auswirkung auf das Gesamtvolumen der Vergütung der Zuschläge.

Quelle: KBV