Neue Prüfvereinbarung ab 1. Januar 2023

Durch das Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) im Mai 2019 und das Inkrafttreten des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) im Juli 2021 haben sich unter anderem Änderungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergeben. Dies hat auf Bundesebene eine Anpassung der entsprechenden Rahmenvorgaben erforderlich gemacht. Hierdurch wurde auch auf Landesebene eine Anpassung der Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V notwendig. Die Verhandlungen auf Landesebene mit den Krankenkassen sind zwischenzeitlich abgeschlossen, somit tritt die neue Prüfvereinbarung zum 1. Januar 2023 in Kraft.

Mit den Gesetzlichen Krankenkassen in Baden-Württemberg konnten folgende neue Regelungen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen ab dem Verordnungsjahr 2023 bzw. Behandlungsjahr 2023 vereinbart werden:  

• Erhöhung der Bagatellgrenze für Einzelfallprüfungen
  In den letzten Jahren ist die Anzahl der gestellten Anträge auf Einzelfallprüfungen im Bereich Arzneimittel gestiegen. Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, konnte die KVBW mit den Krankenkassen vereinbaren, dass die Bagatellgrenze für Einzelfallprüfungen auf 65 Euro erhöht wird.  
• Unterversorgung
  Um in unterversorgten Gebieten für Entlastung zu sorgen, konnte folgende Regelung mit den Krankenkassen getroffen werden: Bei festgestellter Unterversorgung werden statistische Prüfungen weiterhin durchgeführt, aber für drei Jahre keine belastende Maßnahme festgelegt. Im Falle einer statistischen Auffälligkeit wird lediglich eine Information über eine wirtschaftliche Verordnungsweise erfolgen. 
• Differenzberechnung
  Das TSVG hat für bestimmte Prüfthemen der Verordnungsweise vorgeschrieben, dass Nachforderungen auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen sind. Die Gemeinsame Prüfungsstelle Baden-Württemberg setzt diese gesetzliche Vorgabe bereits für Verordnungen ab dem zweiten Quartal 2019 um. Durch die Anpassung der Prüfvereinbarung konnte diese Regelung nun auch vertraglich festgeschrieben werden. 
• Verkürzung der Fristen 
  Das TSVG sowie das GVWG haben neue, kürzere Fristen für die Antragsstellung sowie das Festsetzen von Nachforderungen bzw. Kürzungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgeschrieben. Folgende verkürzte Fristen gelten für: 
  • Prüfzeiträume der Verordnungsquartale 2/2019 bis einschließlich 2/2021: 
    • Die Nachforderung ist innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, festzusetzen.
  • Prüfzeiträume ab Verordnungsquartal 3/2021: 
    • Die Nachforderung ist innerhalb von 30 Monaten nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, festzusetzen.
  • Prüfzeiträume der Leistungsquartale 2/2019 bis einschließlich 2/2021: 
    • Die Kürzung ist innerhalb von zwei Jahren nach Erlass des Honorarbescheids festzusetzen.
  • Prüfzeiträume ab Leistungsquartal 3/2021: 
    • Die Kürzung ist innerhalb von 30 Monaten nach Erlass des Honorarbescheids festzusetzen.
  Zuvor (bis einschließlich Verordnungsquartal/Leistungsquartal 1/2019) gab es eine Ausschlussfrist von vier Jahren. Bei den Prüfung auf Feststellung eines sonstigen Schadens wurde die Ausschlussfrist von vier Jahren beibehalten. Die verkürzten Fristen finden schon seit Inkrafttreten der Gesetze bei der Gemeinsamen Prüfungsstelle Anwendung. Nun konnten sie auch in die Prüfvereinbarung übernommen werden.

Die Ihnen bereits bekannten Schutzmechanismen im Rahmen von statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen wie die „Beratung vor Nachforderung“, der „Welpenschutz“, die Nachforderungsbegrenzung und die Amnestie-Regelungen bleiben selbstverständlich weiterhin bestehen. 

Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V ab 01.01.2023.

Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V