Praxisbesonderheiten

Wirkstoffe mit Sonderrolle in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Praxisbesonderheiten können helfen, eine Nachforderung (landläufig „Regress”) zu vermeiden. Das Sozialgesetzbuch enthält keine Definition des Begriffes Praxisbesonderheiten.

Nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich um:

• in der Struktur der Arztpraxis liegende objektive Gegebenheiten,
• die für die Fachgruppe von Art oder Umfang her atypisch und
• ursächlich für höhere Verordnungskosten sind.

Lassen sich Arzneimittel-Praxisbesonderheiten berücksichtigen, reduziert das Ihr Verordnungsvolumen und senkt die Überschreitung des Richtwertvolumens (siehe Richtwerte). Für die Arzneiverordnungen gibt es verschiedene Arten von Praxisbesonderheiten:

Nachweis individueller Praxisbesonderheiten im Richtwertprüfverfahren

Jeder nachforderungsgefährdete Arzt hat die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten im Rahmen eines laufenden Richtwertprüfverfahrens geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle aus Ihrer Sicht vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern. Das sollte stets patientenbezogen erfolgen.

Angaben zur Dokumentation von Praxisbesonderheiten

• Versichertennummer
• Patientennamen
• Geburtsdatum
• Diagnose (ICD-Schlüssel)
• verordnete Arzneimittel gegebenenfalls mit Mengenangabe

Bundesweite Praxisbesonderheiten nach § 130b Abs. 2 SGB V

Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Verfahren der frühen Nutzenbewertung einen Zusatznutzen für ein neues Arzneimittel fest, verhandeln der GKV-Spitzenverband und das Pharma-Unternehmen anschließend über den Preis. Neben der Höhe des Erstattungsbetrages können beide Seiten schon hierbei vereinbaren, dass Arzneimittelverordnungen bei Indikationen, für die der G-BA dem Wirkstoff einen Zusatznutzen zugesprochen hat, bei Wirtschaftlichkeits­prüfungen als Praxis­besonderheiten gelten. Je nach Arzneimittel müssen bestimmte Voraus­setzungen erfüllt sein, damit die Verordnungen als bundesweite Praxis­besonderheiten anerkannt und vom Verordnungsvolumen abgezogen werden können. Diese Voraussetzungen entnehmen Sie den verlinkten PDF-Dokumenten in der unten aufgeführten Tabelle.

Zur Anerkennung ist eine ausführliche Dokumentation notwendig, die von den Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen in einem Prüfverfahren angefordert werden kann.