Ermächtigte

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte

Wer gesetzlich Krankenversicherte ambulant behandeln und Leistungen mit der KV abrechnen möchte, ohne Vertragsarzt zu sein, braucht dafür eine sogenannte Ermächtigung zur Teilnahme an der vertrags­ärztlichen Versorgung. Die gängigste Variante ist die persönliche Ermächtigung von Krankenhausärzten. Ärzte in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen oder Instituten, die ambulante Leistungen erbringen wollen, benötigen ebenfalls eine Ermächtigung.

Die KVBW ist die KV mit den meisten Ermächtigungen in der Republik. Aktuell ist jedes 13. Mitglied ein Ermächtigter, der sein ganz spezifisches hochqualifiziertes Know-how in die ambulante Versorgung einbringt.

Voraussetzungen für die Erteilung einer Ermächtigung

  • Approbation
  • abgeschlossene Facharztweiterbildung
  • persönliche Eignung
  • schriftliche Zustimmung des Klinikträgers
  • Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss
  • besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder besondere Kenntnisse (quantitativ-allgemeiner oder qualitativ-spezieller Bedarf)

Eine Ermächtigung erteilt der Zulassungsausschuss nur dann, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke besteht, die die Niedergelassenen nicht decken können (§ 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Ärzte-ZV).

Inhalt und Umfang der Ermächtigung

Eine Ermächtigung ist immer an definierte Rahmenbedingungen geknüpft: Dauer, Ort und Art der Leistungen sind im Ermächtigungsbeschluss des Zulassungsausschusses genau geregelt. 

Grenzen der Ermächtigung:

  • zeitlich
  • räumlich
  • dem Umfang nach (ggf. auf bestimmte EBM-Leistungen begrenzt, ggf. Fallzahlobergrenze)
  • ggf. Überweisungsvorbehalt
  • ggf. Patientenkreis

Ermächtigungskatalog auf der Praxis-CD

Die Information, für welche Einrichtungen oder Ärzte Ermächtigungen gelten und welche Leistungen und Befugnisse ihr jeweiliger Ermächtigungskatalog umfasst, ist im Adressverzeichnis der Praxis-CD enthalten, die KVBW-Mitglieder halbjährlich mit unserem Rundschreiben erhalten.

Vertragsarztrechtliche Vorgaben für Ermächtigte

Der ermächtigte Arzt ist an das Vertragsarztrecht gebunden. Gerade vor dem Hintergrund der (ungewohnten) Pflichten eines Vertragsarztes und den Unwägbarkeiten bei Leistungserbringung und Abrechnung, birgt die Tätigkeit als Ermächtigter einige typische Stolperfallen.

Persönliche Leistungserbringung

Für Vertragsärzte gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, den auch ermächtigte Ärzte beachten müssen, da ihnen die Ermächtigung auf Basis persönlicher Kenntnisse, Fähigkeiten und besonderer Qualifikationen erteilt wurde.

Mit Ihrer Unterschrift unter der Sammelerklärung für die Abrechnung mit der KV versichern Sie, sämtliche Leistungen selbst erbracht zu haben.

Keine Delegation an Assistenzärzte!

  • Assistenten zu beschäftigen, die Leistungen oder Leistungsanteile in der Ambulanz erbringen, ist rechtswidrig.
  • Leistungen, an denen Assistenten beteiligt waren, unter eigenem Namen mit der KV abzurechnen, ist sogar strafbar.

Ermächtigte Klinkärzte müssen ihre Tätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Ermächtigung anders organisieren als die des regulären Klinikbetriebs. Es ist nicht zulässig, ärztliche Mitarbeiter einzubeziehen und nachgeordnete Ärzte mit ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrauen, die Gegenstand der Ermächtigung sind. In einem solchen Falle geht der Honoraranspruch verloren. Eine Tätigkeit von Assistenzärzten – zum Beispiel zu Ausbildungszwecken – sieht § 32a Ärzte-ZV nicht vor. 

Eine Delegation ist lediglich für nichtärztliche Leistungen in dem Umfang zulässig, wie dies in der Anlage 24 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte geregelt ist.

Vertretung nur in engen Grenzen möglich

Eine Vertretung ist nur bei Entbindung, Urlaub, Krankheit, Fortbildung oder Teilnahme an einer Wehrübung vorgesehen, innerhalb eines Jahres für maximal drei Monate. Eine anderweitige klinische Tätigkeit ist somit kein zulässiger Vertretungsgrund. Ein stationärer Notfalleingriff, den ein ermächtigter Chefarzt persönlich durchführen muss, erlaubt beispielsweise keine Vertretung mit Blick auf seine Tätigkeit als Ermächtigter.

Eine Vertretung setzt voraus, dass der ermächtigte Arzt, der sich vertreten lässt, selbst nicht im Krankenhaus anwesend ist. Abgesehen davon darf der Vertreter nicht nur bestimmte Tätigkeiten übernehmen, sondern er vertritt den Arzt in vollem Umfang. Im Falle einer Vertretung des Ermächtigten muss der Vertreter an die KV gemeldet werden (mehr dazu unter Vertreter).

Leistungserbringung nur am zugelassenen Ort

Ermächtigungsleistungen dürfen nur an dem Ort erbracht werden, für den der Zulassungsausschuss die Ermächtigung erteilt hat. Das gilt auch dann, wenn die betreffende Kliniken mehrere Standorte unterhält.

Hintergrund: Die Ermächtigung hängt von einem besonderen Versorgungs­bedarf vor Ort ab, der im Vorfeld geprüft wird. Es ist daher nicht möglich, Ermächtigungs­leistungen an allen Klinikstandorten zu erbringen, an denen der betreffende Arzt tätig ist, außer die Ermächtigung erstreckt sich ausdrücklich auf diese Standorte.

Ermächtigungskatalog

Die Grundlage für die Leistungsabrechnung ermächtigter Ärzte bildet der Ermächtigungskatalog. Da über diesen Katalog hinausgehend keine Abrechnung möglich ist, sollten Sie den benötigten und beim Zulassungsausschuss beantragten Ermächtigungsumfang sorgfältig und überlegt planen. Auch die festgelegten Überweisungsvorbehalte (z. B. „nur auf Überweisung von niedergelassenen Kardiologen mit Genehmigung für Koronarangiographie“) sind zu beachten.

Genehmigungspflichtige Leistungen

Bestimmte vertragsärztliche und psychotherapeutische Leistungen (QS-Leistungen) dürfen Sie erst erbringen und abrechnen, wenn Ihnen die KV hierfür eine schriftliche Genehmigung erteilt hat. Falls entsprechende Leistungen im Ermächtigungsumfang enthalten sind, denken Sie bitte daran, die Genehmigung dafür frühzeitig vor der Abrechnung bei der KVBW gesondert zu beantragen.

Eine Übersicht aller genehmigungspflichtigen Leistungen mit den entsprechenden Antragsformularen finden Sie unter: Genehmigungspflichtige Leistungen.

Überweisungen

Der ermächtigte Arzt kann im Regelfall nur auf Überweisung von Vertragsärzten (ggf. von Vertragsärzten bestimmter Fachrichtungen) in Anspruch genommen werden. Daher muss vor Beginn der Behandlung der entsprechende Überweisungsschein vorliegen.

Überweisungen sind quartalsübergreifend gültig

Die Gültigkeit einer Überweisung orientiert sich nicht an Quartalsgrenzen, sondern ergibt sich in erster Linie aus der Akutizität des Überweisungsgrundes und der notwendigen Dauer zum „Abarbeiten“ der Überweisung. Das bedeutet auch, dass eine im Vorquartal begonnene Behandlung über die Quartalsgrenze hinweg abgeschlossen und entsprechend abgerechnet werden kann. Voraussetzung hierfür ist das Vorliegen des aktuellen Versicherungsnachweises.

Grundpauschalen

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) sieht mit den Gebührenordnungs­positionen GOP 01320 und 01321 gesonderte Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser vor. Obligater Leistungsinhalt ist der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt. Je nach Fachgebiet (vgl. Leistungslegende im EBM) ist entweder die GOP 01320 oder die GOP 01321 berechnungsfähig.

Entspricht der Ermächtigungsumfang dem eines zugelassenen Vertragsarztes, kann anstelle der Gebührenordnungspositionen 01320/01321 die Berechnung einer in den arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen genehmigt werden.

Honorarabrechnung

  • Ermächtigte Ärzte unterliegen in Baden-Württemberg in der Regel nicht den mengenbegrenzenden Maßnahmen wie Regelleistungsvolumen (RLV) oder Fallzahlzuwachsbegrenzung. Aufgrund der gedeckelten Gesamtvergütung wird allerdings im Zuge der Honorarverteilung ein sogenannter Fachgruppentopf für alle ermächtigten (Krankenhaus-) Ärzte, Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen gebildet, aus dem die abgerechneten Leistungen dieser Gruppe vergütet werden. Reicht die Geldmenge in diesem Topf nicht aus, um alle angeforderten Leistungen zu 100 Prozent vergüten zu können, wird quotiert. Es ist eine Mindestquote von 80 Prozent festgelegt.
  • Sachkostenvereinbarung:
    • Die den ermächtigten Krankenhausärzten von der KVBW zustehende Vergütung im Rahmen kassenärztlicher Versorgung wird gemäß SGB V durch das Krankenhaus mit der KV abgerechnet und an das Krankenhaus ausgezahlt.
    • Für die dem Krankenhaus entstehenden Kosten bei ambulant ausgeführten ärztlichen Leistungen werden Kostensätze vertraglich vereinbart.
    • Wir teilen dem Krankenhaus die ermittelten Kostenbeträge mit, wenn wir die Vergütung überweisen.
  • Abrechnungsprüfung:
  • Im Rahmen der Abrechnungsprüfung führen wir gegebenenfalls Korrekturen durch. Grundlagen dafür sind unter anderem die Abrechnungsbestimmungen und -richtlinien der KVBW sowie die Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). 

    Über diese Berichtigungen informieren wir mit der Information zur Gesamtabrechnung oder über einen entsprechenden Bescheid, sodass Sie alle Korrekturen patientenbezogen nachvollziehen können. Bitte sichten Sie und prüfen Sie diese Mitteilungen der KVBW regelmäßig und sorgfältig.

Plausibilität

Die gesetzlich vorgeschriebene Plausibilitätskontrolle betrifft auch ermächtigte Ärzte. Dabei kann eine vergleichende Betrachtung vermuten lassen, dass eine ärztliche Abrechnung rechtlich fehlerhaft ist und daher überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden muss. Anhaltspunkte hierfür sind Auffälligkeiten in der Abrechnung, typischerweise bei den Zeitprofilen.

Im Anhang 3 des EBM sind für die einzelnen Gebührenziffern Prüfzeiten niedergelegt, die so bemessen sind, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Anhand dieser Zeiten kontrolliert die KV , ob es plausibel erscheint, dass ein Arzt alle Leistungen, die er abgerechnet hat, unter zeitlichen Gesichtspunkten erbringen konnte oder nicht. Die Zeitprofile untergliedern sich in ein Quartalszeitprofil und ein Tageszeitprofil.

Auffälligkeitsgrenzen für ermächtigte Ärzte

  • 156 Stunden im Quartal
  • mindestens drei Tage im Quartal mit mehr als 12 Sunden

Werden diese Zeitgrenzen überschritten, erfolgt eine Analyse der Abrechnungen, ob die Auffälligkeiten erklärbar sind. In diesem Zusammenhang wird dann ergänzend auch die Frage der persönlichen Leistungserbringung geprüft. Zeigt sich im Zuge der Plausibilitätsprüfung, dass ein ermächtigter Krankenhausarzt ambulante Leistungen, die ein nachgeordneter Oberarzt erbracht hat, als seine eigenen Leistungen abgerechnet hat, wäre das nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ein Abrechnungsbetrug.

Fortbildungspflicht

Persönlich ermächtigte Ärzte oder Psychotherapeuten unterliegen der gesetzlichen Fortbildungspflicht  gemäß § 95d SGB V.

Alle fünf Jahre ist der Erwerb der geforderten Fortbildungspunkte nachzuweisen. Der Nachweis ist Voraussetzung, um eine befristete Ermächtigung zu verlängern. Wird die Ermächtigtentätigkeit unterbrochen und zu einem späteren Zeitpunkt erneut beantragt, wird der Fünf-Jahreszeitraum für die Zeit der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unterbrochen.

Verordnung

Ermächtigte Ärzte sollten auch im hektischen Klinik­alltag darauf achten, dass sie den Bereich ihrer Ermächtigung von der übrigen Krankenhaustätigkeit strikt trennen. Das gilt auch bei der Ausstellung von Verordnungen.

Im Rahmen der Ermächtigung ausgestellte Verord­nungen muss der ermächtigte Arzt eigenhändig unterzeichnen (siehe Persönliche Leistungserbringung). Verordnungsrezepte blanko zu unterzeichnen, ist ebenso wenig eine gute Idee wie die Rezepte an einem Ort zu lagern, auf den außer dem Ermächtigen weitere Personen Zugriff haben.

Datenschutz und Schweigepflicht

Ein Ermächtigter hat in seiner besonderen Funktion diese Tätigkeit für den niedergelassenen Bereich von seiner Kliniktätigkeit strikt zu trennen. Die Patienten, die in der Ambulanz erscheinen, sind nicht automatisch auch Patienten der Klinik. Der persönlich ermächtigte Krankenhausarzt trägt die Verantwortung dafür, dass der Schutz dieser Patientendaten – auch gegenüber dem Krankenhaus – gewährleistet ist. Das Krankenhaussystem darf nur dann für die ermächtigten Daten benutzt werden, wenn der jeweilige Patient dieser Datenweitergabe ausdrücklich schriftlich zugestimmt hat.

Letzte Aktualisierung: 12.11.2018