Vorsicht Nachforderung

Wirtschaftlichkeitsprüfung im konkreten Einzelfall

Es gibt viele Möglichkeiten mit finanziellen Nachforderungen (ehemals Regresse) konfrontiert zu werden. Der Blick aufs Prüfgeschehen zeigt, dass Krankenkassen aus verschiedenen Gründen Prüfanträge stellen. Außerdem können die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen künftig auch „von Amts wegen“ auf Einhaltung der Richtlinien prüfen (siehe Prüfvereinbarung 2017, VoFo 42 Arzneimittel-Richtlinien-Prüfung).

So vermeiden Sie Nachforderungen bei Einzelfallprüfungen:

  • keine fiktiv zugelassenen Arzneimittel auf Muster 16 verordnen,
  • Verordnungsausschlüsse und -einschränkungen nach Anlage III AM-RL beachten,
  • keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel verordnen, wenn eine nicht-verschreibungspflichtige Alternative zur Verfügung steht (Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 11 AM-RL),
    In diesem Zusammenhang häufig beanstandete Arzneimittel finden Sie in der Übersicht der aktuellen Arzneimittel-Einzelprüfanträge.
  • bei Verordnungen von verschreibungsfreien Arzneimitteln für Erwachsene die Regelungen der OTC-Ausnahmeliste (Anlage I AM-RL) beachten.
  • keine Lifestyle-Arzneimittel auf Muster 16 verordnen (Anlage II AM-RL),
  • Therapiehinweise der Anlage IV AM-RL beachten,
  • Ergebnisse der Frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V beachten (Anlage XII AM-RL, KBV: Frühe Nutzenbewertung Wirkstoffverzeichnis)
  • keine Off-Label-Verordnungen auf Muster-16-Rezept ausstellen
    Ausnahmen:
    • es handelt sich um einen zulässigen Off-Label-Use nach Anlage VI Teil A AM-RL
    • es liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung vor (vgl. § 2 Abs. 1a SGB V)
    • es liegt eine Nachforderungs-Verzichtserklärung für den Einzelfall der betreffenden Krankenkasse vor (Off-Label-Antrag)
  • Voraussetzungen für die Verordnung von Rezepturen beachten – lesen Sie dazu den Artikel aus dem Verordnungsforum 31
  • pro Arzneimittel keine unwirtschaftlichen Mengen verordnen
  • bei Impfstoffen den korrekten Bezugsweg wählen

Hintergrund: Fiktiv zugelassene Arzneimittel

Präparate mit fiktiver Zulassung sind Arzneimittel, die vor 1978 im Verkehr waren und lediglich formell registriert wurden. Laut Arznei­mittel­gesetz von 1978 musste eine Nach­zulassung beantragt werden. Jedoch ist die behördliche Prüfung dieser Anträge bei einigen fiktiv zugelassenen Arznei­mitteln bis heute nicht abgeschlossen.

Arzneimittel, die (noch) keine reguläre Zulassung besitzen, dürfen Sie nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnen. Einzelne Kassen stellen diesbezüglich Nachforderungsanträge.

Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand der Richtwerte

Der Gesetzgeber verpflichtet die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen gesetzlich, ein Prüfverfahren einzuleiten (Prüfung „von Amts wegen“), wenn die Gesamtkosten der in einem Kalenderjahr von einem Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel das praxisindividuelle Richtwertvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten. Mehr dazu erfahren Sie unter Arzneimittel-Richtwerte.

Nachforderungsfreie Zone BW

Wir, die KVBW, haben gemeinsam mit den Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen die Zahl der Nachforderungen (ehemals Regresse) im Arzneimittelbereich inzwischen soweit gedrückt, dass die Nulllinie fast erreicht ist. Die KVBW unterstützt und berät Sie dabei, Nachforderungen zu verhindern. In Zweifelsfällen wenden Sie sich gerne an die Mitarbeiter unserer Verordnungsberatung, bevor Sie ein Rezept ausstellen.

Letzte Aktualisierung: 25.09.2017