Nach dem Sozialgesetz hat ein Versicherter grundsätzlich Anspruch auf Behandlung nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Der Gesetzgeber hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verpflichtet, die praktische Umsetzung dieses Anspruchs zu konkretisieren. Eine Besonderheit bei der stationären Versorgung ist der so genannte Verbotsvorbehalt. Das heißt, solange der G-BA nicht bestimmte Leistungen für die Erbringung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verboten hat, können diese von Krankenhäusern grundsätzlich erbracht werden.

Im Gegensatz hierzu gilt für die ambulante vertragsärztliche Versorgung der so genannte Erlaubnisvorbehalt. Demnach besteht ein definitiver Leistungskatalog, der nicht überschritten werden darf. Die konkreten, berechnungsfähigen Leistungen werden vom Bewertungsausschuss im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt und als Euro-Gebührenordnung beziffert. Die dort verzeichneten Leistungen stellen den verbindlichen Katalog ambulanter und belegärztlich stationärer Behandlungen dar, auf die gesetzlich Versicherte Anspruch haben und die unter der Prämisse fachlicher Notwendigkeit durchgeführt werden dürfen. Dort nicht verzeichnete Leistungen dürfen vertragsärztlich nicht erbracht und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg auch nicht abgerechnet werden.

In diesem Zusammenhang spielt der Anhang 1 zum EBM eine entscheidende Rolle. Dort sind Leistungen aufgeführt, die nicht gesondert berechnungsfähig sind, jedoch vertragsärztliche Leistungen darstellen und mit den jeweils angesetzten Gebührenordnungspositionen des EBM abgegolten sind. In den vergangenen Jahren gab dies öfter Anlass zu Problemen, da der G-BA Leistungen definiert hatte, auf die ein grundsätzlicher Anspruch der Versicherten bestand. Eine Einigung über die Aufnahme in den EBM, insbesondere die Bewertung dieser Leistungen, konnte jedoch nicht zeitnah abgeschlossen werden, so dass eine Kostenerstattung lediglich in den Übergangszeiträumen bis zur Aufnahme in den EBM gewährleistet war.

Vertragsärztlich abgerechnet werden dürfen auch solche Leistungen nicht, die zwar im EBM enthalten, im Einzelfall jedoch nicht notwendig sind. Wünschen Patienten solche Leistungen dennoch, müssen sie bei den GKV-Versicherten privat liquidiert werden. Zuvor ist mit den Patienten schriftlich eine Kostentragungspflicht und die aus der Leistung folgende Privatliquidation zu vereinbaren.