FAQ Heilmittel

Antworten auf häufige Fragen

Der Bereich der Heilmittel ist einer relativ hohen bürokratischen Regelungsdichte unterworfen. So muss der Verordnungsvordruck vollständig und formal korrekt ausgefüllt sein, damit die Leistung durch den Therapeuten ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet werden kann.

Auf der anderen Seite muss der Arzt auch die Wirtschaftlichkeit im Blick haben. Obwohl Heilmittel nicht so hochpreisig sind wie manche Arzneimittel, sind dennoch Nach­for­derungen der gesetzlichen Krankenkassen bei offensichtlicher Unwirtschaftlichkeit mög­lich. Die Kenntnis der vereinbarten besonderen Verordnungsbedarfe (bis 2016: Praxis­­besonderheiten) und langfristigen Heilmittelbedarfe kann dem Arzt mehr Sicherheit beim Verordnen vermitteln.

Als besondere Verordnungsbedarfe (bis 2016: Praxisbesonderheiten) gelten die Heilmittel für schwer kranke Patienten, die in der Regel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß, notwendig sind (z. B. nach Schlaganfall). Beim Ausstellen dieser Verordnungen muss, anders als beim langfristigen Heilmittelbedarf, die Systematik der Erst- und Folgeverordnung(en) mit den vorgegebenen Mengenbegrenzungen durchlaufen werden. Diese Kosten fließen zunächst in das Verordnungsvolumen mit ein und werden später entlastend im Prüfverfahren abgezogen.

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem vor­aussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig).

Der langfristige Heilmittelbedarf wird Ihrem Heilmittel-Verordnungsvolumen nicht angerechnet und ist nicht Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V, unterliegt aber sehr wohl dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V (siehe Frage "Bin ich generell bei der Verordnung von Heilmitteln – auch für Patienten, die unter die neuen Regelungen zu den besonderen bzw. langfristigen Bedarfen fallen – zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet?").

Bitte beachten Sie, dass die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs ab
1. Januar 2017 als Anlage 2 Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie sind.

Als besonderer Verordnungsbedarf bzw. langfristiger Heilmittelbedarf gelten Heilmittel-Verordnungen mit denjenigen Indikationsschlüsseln, die den gelisteten Diagnosen (ICD-10-Codes) zugeordnet sind. Die Angabe des ICD-10-Codes auf der Heilmittel-Verordnung ist seit 1. Juli 2014 verpflichtend und erfolgt in der Regel automatisch über das Praxisverwaltungssystem.

Bei folgenden Indikationen ist zu beachten, dass ab 1. Januar 2017 die Angabe eines zweiten ICD-Codes notwendig ist, um als besonderer Verordnungsbedarf identifiziert zu werden:

  • Arteria-spinalis-anterior-Kompressionssydrom und Arteria-vertebralis-Kompressionssyndrom mit Myelopathie (M47.0- + G99.2)
  • Sonstige Spondylose mit Myelopathie (M47.1- + G99.2)
  • Sonstige Spondylose mit Radikulopathie (M47.2- + G55.2)
  • Spondylose, nicht näher bezeichnet, mit Myelopathie (M47.9- + G99.2)
  • Spondylose, nicht näher bezeichnet, mit Radikulopathie (M47.9- + G55.2)
  • Spinalkanalstenose mit Radikulopathie (M48.0- + G55.3)
  • zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (M50.0 + G99.2)
  • zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie (M50.1 + G55.1)
  • lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie (M51.0 + G99.2)
  • lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie (M51.1 + G55.1)
  • chronische Instabilität des Kniegelenks, operativ versorgt (M23.5- + Z98.8)
  • habituelle (Sub)Luxation in der Schulterregion, operativ versorgt (M24.41 + Z98.8)
  • Extremitätenverlust (Z89.- + Z98.8)
  • Vorhandensein einer Schulter-/Hüft-/Kniegelenkprothese (Z96.60/Z96.64/Z96.65 + Z98.8).

Ja. Die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen können stichprobenhaft bzw. auf Antrag der Krankenkassen Verordnungen im Rahmen der besonderen Verordnungsbedarfe auf ihre Plausibilität hin überprüfen. Beispielsweise könnten Verordnungen mit einer Behandlungsfrequenz von vier- bis fünfmal pro Woche als unwirtschaftlich beanstandet werden, auch wenn die zugrundeliegende Diagnose als besonderer Verordnungsbedarf vereinbart ist.

Ja, die Verordnung von Heilmitteln muss sich auch bei den besonderen Verordnungsbedarfen und dem langfristigen Heilmittelbedarf an den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie orientieren.

Einzige Ausnahme bei langfristigem Heilmittelbedarf: Hier handelt es sich per Definition immer um „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“! Die Systematik der Erst- und Folgeverordnung(en) muss nicht durchlaufen werden.

Grundsätzlich ist ein Arzt-Patienten-Kontakt sowie das Ausstellen einer neuen Verordnung spätestens alle zwölf Wochen erforderlich. Wenn eine Behandlungsfrequenz von 2x/Woche (z. B. manuelle Lymphdrainage nach Mamma-CA) indiziert ist, kann eine Verordnung mit langfristigem Heilmittelbedarf mit bis zu 24 Einheiten ausgestellt werden.

Grundsätzlich ist ein Arzt-Patienten-Kontakt sowie das Ausstellen einer neuen Verordnung spätestens alle zwölf Wochen erforderlich. Wenn eine Behandlungsfrequenz von 2x/Woche (z. B. manuelle Lymphdrainage nach Mamma-CA) indiziert ist, kann eine Langfristverordnung mit bis zu 24 Einheiten ausgestellt werden.

Nein. Aber die Heilmittel-Verordnung ist als „Verordnung außerhalb des Regelfalls“ mit medizinischer Begründung auf dem Rezept auszustellen.

Stellt der Vertragsarzt fest, dass bei dem Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf aufgrund einer nicht gelisteten Diagnose vorliegt, kann der Patient bei der Krankenkasse eine Genehmigung einer notwendigen langfristigen Heilmittelbehandlung beantragen.
Für weitere Informationen soll der Patient bei seiner Krankenkasse nachfragen.

Die Genehmigung eines solchen Antrags kommt in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist und wenn der Heilmittelbedarf über mindestens ein Jahr aus ärztlicher Sicht gegeben ist.

Da es sich hier um schwer kranke Patienten handelt, sollte der verordnende Arzt Versicherte dieser Kassen darauf hinweisen, dass das schwierige Genehmigungsverfahren in der Verantwortung dieser Krankenkassen liegt. Die Krankenkassen entscheiden über die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung innerhalb von vier Wochen; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.

Da für eine qualifizierte Entscheidung jedoch die Prüfung der eingereichten Unterlagen und gegebenenfalls ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich ist, ist es möglich, dass eine Entscheidung nicht umgehend getroffen werden kann und ergänzende Informationen von der Krankenkasse beim Antragsteller angefordert werden. In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen bei der Krankenkasse eingegangen sind.

In der Zwischenzeit kann der Heilmittelerbringer die Therapie durchführen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels gemäß der dem Genehmigungsantrag beigefügten Verordnung außerhalb des Regelfalls unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Antrag, da sich dieser auf die Genehmigung als langfristiger Heilmittelbedarf bezieht und nicht auf die Kostenübernahme als solche.

Der Vertragsarzt stellt eine Heilmittelverordnung mit medizinischer Begründung (wie für eine Verordnung außerhalb des Regelfalls) aus. Der Patient muss diese Verordnung seinem Antrag beifügen. Eine Verpflichtung für die unentgeltliche Erbringung weiterer Auskünfte auf einem nicht vereinbarten Formular besteht für den Vertragsarzt nicht.

Falls die Krankenkasse vom verordnenden Arzt weitere Informationen im Rahmen der Genehmigung verlangt, kann dies nach Rücksprache mit der Krankenkasse als "Gutachten" (je nach Umfang gemäß GOÄ 70 oder 75) gegenüber der Kasse abgerechnet werden. Die Rechnungsstellung sollte gleichzeitig mit der Beantwortung der Anfrage erfolgen. Sofern der Arzt Nachfragen auf vereinbarten Vordrucken erhält, gilt die entsprechende EBM-Vergütung.

Die Krankenkasse legt die Dauer der Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung bei nicht gelisteten Diagnosen fest. Nach § 8 Abs. 5 (ab 1. Januar 2017: § 8a) HeilM-RL soll der Genehmigungszeitraum mindestens ein Jahr umfassen.
Bei gelisteten Diagnosen ist eine zeitliche Obergrenze vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.

Dennoch sind Verordnungen mit langfristigem Heilmittelbedarf auf einen Zeitraum von maximal zwölf Wochen pro Rezept begrenzt (siehe Frage "Bin ich bei der Verordnung von Heilmitteln bei besonderen bzw. langfristigen Bedarfen noch an Vorgaben gebunden?").

Ja. Eine Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist für einen Versicherten ausgestellt und nicht auf einen behandelnden Vertragsarzt beschränkt.

Nein. Die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung hat keine Verbindlichkeit gegenüber einer neuen Krankenkasse. Bei einem Krankenkassenwechsel müssen betroffene Versicherte einen neuen Genehmigungsantrag stellen.

Ja. Auch wenn die Ärzte nun von wesentlichen einschränkenden Bestimmungen bei der Verordnung befreit sind, unterliegen sie unverändert dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Gemäß § 12 SGB V müssen veranlasste Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und  wirtschaftlich“ sein und dürfen das „Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Die Frequenzempfehlungen in der Heilmittel-Richtlinie bieten dabei beispielsweise einen guten Anhaltspunkt.

Ja. Heilmittel-Verordnungen können selbstverständlich auch manuell, beispielsweise bei Hausbesuchen, ausgefüllt werden. Achten Sie dabei aber unbedingt auf die korrekten und vollständigen Verschlüsselungen (ICD-10-Code sowie der vollständige Indikationsschlüssel).

Ja, die ausstellende Praxis muss darauf achten, dass alle Pflichtfelder ordnungsgemäß ausgefüllt sind. Ist/sind eine (oder mehrere) Angabe(n) unvollständig, sollte die Praxis vor Beginn der Therapie die Verordnung ändern oder ergänzen (der Therapeut hat die Verordnung vor Beginn der Behandlung auf Vollständigkeit und formale Korrektheit zu prüfen).

Mögliche formale Fehler bei Heilmittel-Verordnungen sind:

  • Ausstellungsdatum der Verordnung fehlt
  • Frequenzempfehlung fehlt
  • Therapiedauer bei Lymphdrainage bzw. bei Stimm-Sprech-Sprachtherapie fehlt
  • Indikationsschlüssel fehlt oder passt nicht zu den verordneten Therapiemaßnahmen (z. B. WS1b + MT)
  • Diagnose fehlt
  • Arztunterschrift und/oder Arztstempel fehlt
  • Art der Verordnung fehlt (z. B. Erst-, Folgeverordnung oder außerhalb des Regelfalls)
  • Angabe der Verordnungsmenge fehlt
  • medizinische Begründung für die Verordnung außerhalb des Regelfalls fehlt (z. B. Fremdbefunde)

Ein späterer Behandlungsbeginn ist nur aus medizinischen Gründen möglich. Bevor der Arzt ein neues Rezept ausstellt, muss sich der Arzt nochmals vom Zustand des Patienten überzeugen.

Sofern der Vertragsarzt auf dem Verordnungsvordruck keine Angabe zu einem späteren Behandlungsbeginn gemacht hat, soll die Behandlung innerhalb von 14 Tagen (Physikalische Therapie, Logopädie, Ergotherapie) bzw. 28 Tagen (Podologie) begonnen werden, ansonsten wird die Verordnung ungültig.

Dokumente zum Download

Nein. Der Therapeut hat sich an die korrekt ausgestellte Heilmittel-Verordnung zu halten. Hat der Therapeut andere Leistungen erbracht oder abgerechnet (z. B. Hausbesuch, obwohl nicht vom Arzt verordnet/Abrechnung von Einzeltherapie, obwohl Gruppentherapie verordnet/anderes Heilmittel erbracht als das vom Arzt verordnete), sollte die Praxis im Nachhinein weder ein neues Rezept ausstellen noch das alte abändern.

Hat der Therapeut nicht die Möglichkeit, der angegebenen Verordnung nachzukommen, muss er den Patienten darüber in Kenntnis setzen und ihn gegebenenfalls an einen anderen Therapeuten verweisen.

Nein. Die „Zählung“ erfolgt immer patientenbezogen, das heißt unabhängig davon, ob mehrere Ärzte für die gleiche Diagnose Verordnungen ausgestellt haben.

Hierzu lässt sich allgemein sagen, dass der Patient beim Arztbesuch – aus formalen wie auch aus medizinischen Gründen – gefragt werden sollte, ob er für die gleiche Diagnose Heilmittel von einem anderen Arzt verordnet bekommen hat. Wenn sich dies nicht zweifelsfrei im Gespräch mit dem Patienten eruieren lässt, dann sind Sie nicht verpflichtet, detektivische Nachforschungen anzustellen. Das heißt im Zweifelsfall können Sie „Ihre” erste Verordnung für den Patienten als Erstverordnung ausstellen.

Wenn jedoch der Therapeut bei dem Patienten eine formal nicht zulässige Anhäufung z. B. von Erstverordnungen zur gleichen Diagnose feststellt, wird er Sie um eine Rezeptänderung (von Erst- z. B. auf Folgeverordnung) bitten, der Sie in dem Fall nachkommen können, ohne dass dies für Sie negative Konsequenzen hat.

Ja, eine Unterschreitung ist möglich (z. B. bei EX1a nur drei statt sechs Einheiten) und kann aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sogar empfehlenswert sein, wenn die Menge aus ärztlicher Sicht ausreichend ist.

Die im Heilmittel-Katalog angegeben (Höchst-)Verordnungsmengen beziehen sich ausschließlich auf Verordnungen im Regelfall (das heißt Erstverordnung und Folgeverordnung(en)). Eine Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge ist hier nicht möglich.

Wenn hingegen der Regelfall ausgeschöpft ist und weitere Behandlungen außerhalb des Regelfalls notwendig sind, kann die Verordnungsmenge so bemessen werden, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung (mit gleichzeitiger Ausstellung einer neuen Verordnung) innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

Die Anzahl der vorgesehenen Behandlungseinheiten ist in jedem Fall auf der Verordnung anzugeben.

Wenn Doppelbehandlungen im begründeten Ausnahmefall medizinisch notwendig sind, ist das Rezept wie in folgendem Beispiel dargelegt auszufüllen:
sechs Einheiten KG sollen als Doppelbehandlungen (das heißt drei Termine in der doppelten Länge) erbracht werden → auf dem Verordnungsvordruck ist einzutragen: „sechsmal KG als Doppelbehandlung”.

NEIN!!! Die Tatsache, dass eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls” stattfindet, ist eine rein formale Feststellung. Sie trifft dann zu, wenn die im Heilmittel-Katalog für den jeweiligen Regelfall definierte Menge an Einheiten ausgeschöpft ist und weitere Behandlungen aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig sind.

Ob eine Heilmittel-Verordnung in das Verordnungsvolumen der Praxis eingeht oder nicht, wird ausschließlich über die Vereinbarung zu den besonderen Verordnungsbedarfen (bis 2016: Praxisbesonderheiten) und die Liste der langfristigen Heilmittelbedarfe (siehe oben) geregelt. Hierbei gilt, dass Verordnungen mit langfristigem Heilmittelbedarf per Definition immer Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind. Der Umkehrschluss gilt jedoch nicht!

Die Anzahl der möglichen Wiederholungsverordnungen außerhalb des Regelfalls ist nicht festgelegt. Sie richtet sich zwingend nach der medizinischen Notwendigkeit. Jede Verordnung außerhalb des Regelfalls muss auf dem Verordnungsvordruck begründet werden, wobei die meisten Krankenkassen einen Genehmigungsverzicht ausgesprochen haben. Das heißt in diesen Fällen gelten die Verordnungen außerhalb des Regelfalls automatisch als genehmigt.

Nein. Zwar ist eine Verordnung von WS1 (und analog auch EX1, EX2, LY1, AT1, SB4) laut Heilmittel-Richtlinie nicht untersagt, jedoch wird eine entsprechende Verordnung vom GKV-Spitzenverband als unzulässig interpretiert. Infolgedessen verweigern die Krankenkassen die Abrechnung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls bei den genannten Diagnosegruppen. Eine Empfehlung, entsprechende Verordnungen gegebenenfalls außerhalb des Regelfalls auszustellen, kann daher nicht abgegeben werden – wobei die Weiterverordnung mit dem hochgestuften Indikationsschlüssel (also z. B. WS1 → WS2) keine negativen Konsequenzen für die verordnende Praxis nach sich zieht.

Die bereits mit WS1 (Erstverordnung) erfolgte Verordnungsmenge ist auf die Gesamtverordnungsmenge von WS2 (Folgeverordnung(en)) anzurechnen.

Nein. Da es sich um zwei Diagnosen handelt, liegen zwei Regelfälle vor. Pro Regelfall ist jeweils eine separate Heilmittel-Verordnung auszustellen. Dies gilt sowohl bei Erkrankungen aus unterschiedlichen Diagnosegruppen (wie im angegebenen Beispiel) als auch bei voneinander unabhängigen Erkrankungen derselben Diagnosegruppe.

Nein. Dies ist weder auf einem noch auf zwei parallel ausgestellten Rezepten möglich, denn die o. g. Heilmittel sind laut Heilmittel-Katalog nicht auf einem Rezept miteinander kombinierbar. Das Umgehen dieser Regelung durch Ausstellen von zwei parallel laufenden Verordnungen wäre damit unwirtschaftlich.

Hingegen wäre es möglich, die genannten Heilmittel abwechselnd nacheinander zu verordnen, sofern dies medizinisch sinnvoll erscheint.

Ja, die isolierte Verordnung eines ergänzenden Heilmittels ist gemäß Heilmittel-Richtlinie jedoch nur in zwei Ausnahmefällen möglich, nämlich bei der Elektrotherapie/-stimulation und der Ultraschall-Wärmetherapie, soweit der Heilmittel-Katalog diese Maßnahmen indikationsbezogen zulässt.

Für D1 existiert eine Begrenzung auf maximal zehn Einheiten im Regelfall. Werden die möglichen zehn D1-Einheiten nicht vollständig innerhalb des Regelfalls ausgeschöpft, können die verbleibenden Einheiten bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge (zehn) außerhalb des Regelfalls verordnet werden. Wenn jedoch im Regelfall bereits zehn Behandlungen erfolgt sind, kann keine weitere Verordnung von D1 außerhalb des Regelfalls erfolgen.

Soweit dies nicht ausreichen sollte, ist zu prüfen, ob ggf. Rehabilitationsleistungen oder andere Maßnahmen notwendig sind.

Es ist möglich, D1 ohne nähere Angaben zu verordnen. Dann entscheidet der Therapeut in Abhängigkeit vom Behandlungsverlauf über die einzusetzenden Heilmittel-Maßnahmen im Rahmen der standardisierten Heilmittel-Kombination. Eine Spezifizierung durch den Arzt kann aber erfolgen, soweit dies aus medizinischen Gründen sinnvoll ist. Insbesondere wenn Heilmittel aus dem Bereich der „zusätzlichen Maßnahmen” angewandt werden sollen, ist dies auf der Verordnung zu vermerken, da nicht alle Therapeuten diese Leistungen vorhalten.

Ja, dies ist seit der Anpassung der Heilmittel-Richtlinie zum 1. Januar 2017 auch "offiziell" möglich.

Die behandlungsbedürftige (schmerzhafte) Lipödem und das nachfolgende Lipolymphödem sind unter LY1 oder LY2 einzuordnen und könnten mit einer manuellen Lymphdrainage (MLD) zulasten der GKV behandelt werden. Die Behandlung eines lediglich kosmetisch auffälligen, aber symptomlosen Lipödems ist hingegen nicht vom Leistungsumfang der GKV umfasst.

Der Arzt entscheidet störungsbildabhängig, welche Diagnostik vor der nächsten Folgeverordnung durchzuführen ist. Die Diagnostik kann nur von dem Arzt vorgenommen werden, der aufgrund seiner Aus- und Weiterbildung gemäß der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer berechtigt und in der Lage ist, diese durchzuführen.

Nein, denn der Podologe darf nur den Teil des Fußes behandeln, in dem kein Hautdefekt vorliegt.­

Letzte Aktualisierung: 18.04.2017