FAQ Abrechnungsprüfung

Antworten auf häufige Fragen

Die Rechtsgrundlage ist in § 106d SGB V zu finden – sowohl für die quartalsgleiche Prüfung, insbesondere mittels Regelwerk, als auch für die nachgehende Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität. Ergänzende Regelungen sind in den „Richtlinien zur Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 6 SGB V“ und der „Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V“ und der „Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen“ zu finden.

Eine zeitliche Begrenzung ist gesetzlich nicht festgelegt. Die Honorarbescheide an die Praxen ergehen zunächst nur vorläufig, da eine eingehende Prüfung sämtlicher Abrechnungen bis zum Erlass der Honorarbescheide nicht leistbar ist. Es wird allerdings eine Ausschlussfrist von vier Jahren angewendet: Nach Ablauf von vier Jahren ab Kenntnisnahme des Honorarbescheides darf ein Arzt darauf vertrauen, dass keine Korrektur mehr stattfindet.

Diese Frist trifft nicht zu, wenn

  • der Honorarbescheid durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt wurde
  • der Honorarbescheid auf Angaben beruht, die vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht wurden, oder
  • wenn die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides bekannt war, oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht bekannt war. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

Ja. Grundsätzlich ist der Arzt zur Mitwirkung im Verfahren verpflichtet. Damit einher geht die (datenschutz-)rechtliche Befugnis des Arztes, die entsprechenden Behandlungsdaten der Patienten an die KVBW zu geben.

Geben Sie trotz Aufforderung keine Stellungnahme ab oder reichen Sie angeforderte Unterlagen nicht ein, kann bzw. muss nach Aktenlage entschieden werden. Im Zweifel geht dies zu Ihren Lasten.

Die ärztliche Dokumentationspflicht hat vertragliche, haftungsrechtliche und berufsrechtliche Rechtsgrundlagen und bezieht sich auf Anamnese, Diagnose und Therapie einer Behandlung. Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungs­maßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Oftmals sind nach EBM oder in Einzelverträgen spezielle Dokumentationen gefordert, z. B. bei Ganzkörper­untersuchungen, DMP-Programmen oder nach der Schmerztherapie­vereinbarung.

Geforderte Dokumentation am Beispiel der psychosomatischen GOP 35100 und 35110

Hier müssen die diagnostische Erhebung sowie die wesentlichen Interventionsinhalte schriftlich dokumentiert werden.

GOP 35100

  • Angabe eines ICD mindestens als Verdachtsdiagnose einer somatoformen Störung/Erkrankung
  • der Zeitrahmen des Gesprächs
  • die konkret zu klärenden/geklärten Fragen
  • Zusammenfassung der Ergebnisse in Form einer Darstellung der festgestellten oder vermuteten ätiologischen Zusammenhänge.

GOP 35110

  • Angabe eines ICD als gesicherte Diagnose einer somatoformen Störung/Erkrankung
  • Ziel des Gesprächs
  • Zeitrahmen des Gesprächs
  • ggf. konkret zu klärende Fragen
  • Art, Umfang und subjektiver Eindruck des Therapeuten zur Auswirkung der Intervention
  • Zusammenfassung der Ergebnisse.

Zeitprofilprüfungen werden nach den im Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten durchgeführt. Sie gelten für die rein ärztlichen Leistungen. Delegierbare Leistungen sind besonders gekennzeichnet (z. B Massagen, Krankengymnastik, Sehschule). Deren Zeitanteile werden bei Nachweis entsprechend qualifizierter Mitarbeiter herausgerechnet. Die Prüfzeiten gelten teilweise nur für das Quartal (z. B. Quartalspauschalen).

  • Für das Quartal gelten Zeiten als auffällig, wenn sie bei einem Arzt mit vollem Versorgungsauftrag 780 Stunden (390 Stunden bei halbem Versorgungsauftrag) überschreiten.
  • Tageszeiten sind auffällig, wenn sie an 3 Tagen im Quartal 12 Stunden (720 Min.) überschreiten.
  • Bei ermächtigten Ärzten gelten 156 Stunden (9.360 Min.) im Quartal als auffällig.

Aber: Bei Überschreitung der vorgesehenen Tages- und Quartalszeiten ist nicht sofort mit einer Honorarberichtigung zu rechnen. Es gibt kein „Zeitbudget“, d. h. keine automatische Kürzung bei Überschreitung.

Wichtig: Sind die abgerechneten Leistungen korrekt erbracht und auch dokumentiert, sind die im Anhang 3 zum EBM angegebenen Prüfzeiten bzw. die Auffälligkeits­kriterien sekundär, es erfolgt keine Berichtigung.

Grundsätzlich nein. Bei den Zeitprofilen werden nur reine ärztliche Leistungszeiten berücksichtigt. Praxisanwesenheit und Tagesprofilzeit sind in der Regel nicht identisch.

Nicht berücksichtigt werden z. B. Pausenzeiten, Mahlzeiten, Unterweisung/Anleitung des Praxispersonals, eigene fachliche Weiterbildung, Privatpatienten etc.

Wenn ein Tagesprofil z. B. acht oder neun Stunden reine ärztliche Leistungszeit/Prüfzeit ausweist, ist sicherlich von einer Anwesenheit von 12 bis 14 Stunden in der Praxis auszugehen.

Die Werte, welche die Praxissoftware ausweist, müssen nicht unbedingt mit denjenigen Werten übereinstimmen, die die KV ermittelt. Die mit Hilfe der Praxissoftware ermittelten Zeitprofile haben erfahrungsgemäß teilweise Probleme, die Prüfzeiten korrekt den Tages- oder Quartalsprofilen zuzuordnen und lösen deshalb fälschlicherweise „Plausi-Alarm“ aus. Außerdem wurden ggf. Notfalldienste mit eingerechnet oder Zeiten von Leistungen der Assistenten, oder es wurden Quartalszeiten als Tageszeiten gerechnet etc.

Alle Leistungen/Kontakte sind abzurechnen. Wichtig ist, dass alles dokumentiert wird.

Vollzeit angestellte Ärzte im Rahmen des Job-Sharing werden berücksichtigt

  • im Tagesprofil zu 100% (d. h. Werte werden x 2 gerechnet) bzw.
  • im Quartalsprofil zu 50% (d.h. Werte werden x 1,5 gerechnet).

Beispiel:

  • Tagesprofil: Aufgreifgrenze bei vollbeschäftigtem Job-Sharing-Assistent = 24 Stunden
  • Quartalsprofil: bei vollbeschäftigtem Job-Sharing-Assistent = 1.170 Stunden.

Vollzeit angestellte Weiterbildungsärzte werden berücksichtigt

  • im Tagesprofil zu 30% (d. h. Werte werden x 1,3 gerechnet) bzw.
  • im Quartalsprofil zu 10% (d. h. Werte werden x 1,1 gerechnet).

Vollzeit angestellte sonstige Ärzte (z. B. Sicherstellungs-, Entlastungsassistenten, Assistenten zur Erlangung der deutschen Approbation) werden berücksichtigt

  • im Tagesprofil zu 50% (d. h. Werte werden x 1,5 gerechnet) bzw.
  • im Quartalsprofil zu 20% (d. h. Werte werden x 1,2 gerechnet).

Hier bitte unbedingt die Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheides (siehe unten) beachten, insbesondere schriftlich und innerhalb der Monatsfrist Widerspruch einlegen. Hier oder zeitlich danach die von Ihnen festgestellte Unrichtigkeit (ebenfalls schriftlich) genau bezeichnen und möglichst begründen.

Rechtsbehelfsbelehrung

Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart, Widerspruch erhoben werden.

Letzte Aktualisierung: 08.12.2017